延续性护理对早期2型糖尿病患者自我管理和血糖调控的影响

杨翠萍 高欢玲 王芳

[摘要] 目的 探討延续性护理对早期2型糖尿病患者自我管理、血糖水平和血糖波动的影响。 方法 将2018年1月～2019年9月山西省汾阳医院尚无慢性并发症的2型糖尿病住院患者100例随机分为观察组和对照组，观察组患者出院后以电话、入户随访结合微信平台持续护理，对照组患者出院后进行常规电话随访，6个月后评价患者自我管理行为得分及得分率、血糖水平和血糖波动。 结果 观察组干预后自我管理行为总分及得分率、各维度得分及得分率均高于对照组，糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖和血糖波动指标（血糖水平标准差、空腹血糖变异系数、餐后血糖漂移幅度）均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 延续性护理可提高2型糖尿病患者的自我管理能力，平稳控制血糖，减少或延缓糖尿病并发症的发生。

[关键词] 糖尿病;2型;延续性护理;血糖波动;自我管理

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0179-04

The effect of continuous nursing on self-management and blood glucose regulation of patients with early type 2 diabetes mellitus

YANG Cuiping1   GAO Huanling1   WANG Fang2

1.Department of Nursing， Fenyang College of Shanxi Medical University， Fenyang   032200， China; 2.Department of Endocrinology， Shanxi Fenyang Hospital， Fenyang   032200， China

[Abstract] Objective To explore the effect of continuous nursing on self-management， blood glucose level（BGL） and blood glucose fluctuation （BGF） of patients with early type 2 diabetes mellitus （DM）. Methods 100 hospitalized patients with type 2 DM who had no chronic complications in Fenyang Hospital of Shanxi Province from January 2018 to September 2019 were randomly divided into the observation group and the control group. The patients in the observation group received continuous nursing through telephone and home follow-up combined with WeChat platform after discharge from the hospital， while the patients in the control group received routine telephone follow-up after discharge from the hospital. The scores and scoring rate of self-management behavior， BGL and BGF of the patients were evaluated after 6 m. Results After intervention， the total scores and scoring rate of self-management behavior， scores and scoring rate of all dimensions of the observation group were all higher than those of the control group， and the glycosylated hemoglobin （GHb）， fasting blood glucose， postprandial blood glucose and BGF indexes （standard deviation of BGL， coefficient of variation of fasting BG， and PPGE） were all lower than those of the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Continuous nursing can improve the self-management ability of patients with type 2 DM， keep BG in stable control， and reduce or delay the occurrence of diabetic complications.

[Key words] Diabetes mellitus; Type 2; Continuous nursing; Blood glucose fluctuation; Self-management

据统计我国成人糖尿病患病率高达11.6%[1]，其中2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）占90%。T2DM主要特点是高血糖和血糖波动幅度大，早期不积极干预会导致各种慢性并发症的发生。目前我国T2DM患者自我管理水平差[2]，血糖控制率低，并发症发生率高[3，4]，因此持续的医疗支持和患者自我管理知识、技能的发展至关重要[5]。在延续性护理模式下，医护人员对患者的诊疗不会随着出院而结束，而是从医院到家庭提供进一步的医疗/护理支持[6，7]。本研究在早期T2DM患者中应用延续性护理，探讨其对患者自我管理能力、血糖水平和血糖波动的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法于2018年1月～2019年9月选取山西省汾阳医院内分泌科T2DM住院患者100例，随机分为观察组与对照组，各50例。纳入标准：符合WHO T2DM诊断标准;年龄18～65岁;初中及以上学历;可熟练使用微信并知情同意。排除标准：合并糖尿病急慢性并发症;合并其他严重疾病;合并妊娠。研究期间两组各失访1例。最终观察组49例，男26例，女23例;平均年龄（53.0±5.0）岁，平均病程（4.3±1.2）年;教育背景：高中以下25例，高中以上24例。对照组49例，男24例，女25例，平均年龄（55.0±4.2）岁，平均病程（5.0±1.1）年;教育背景：高中以下27例，高中以上22例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后建立回访档案，由同一医疗小组制定治疗方案。对照组住院期间予糖尿病健康教育及常规护理，出院后予每月1次电话随访，嘱患者注意饮食、运动，遵医嘱用药以及监测血糖等。

观察组入院后由延续性护理团队从环境、心理、生理、健康相关行为等进行全面评估，明确主要护理问题，与患者及家属进行深度沟通，共同制定护理目标，予针对性护理和健康教育，出院后采用延续性护理，干预6个月。其中延续性护理团队由培训后的6名糖尿病专科护士、2名内分泌主治医师、1名心理咨询师组成。

1.2.1 延续性护理形式  ①电话随访：出院后第1～3个月，1次/周;第4～6个月，1次/2周，每次30～40 min，了解患者病情变化、血糖水平、健康行为等情况。②入户随访：每月末进行入户随访，了解患者心理状态、生活习惯等，重新进行护理评估并制定护理目标。③建立微信群：团队根据《中国2型糖尿病防治指南》（2017年版）[8]和《中国血糖监测临床应用指南》[9]制定《糖尿病患者自我管理手册》，包括2型糖尿病患者食谱和食物交换表，每日饮食、运动、药物及足部检查记录表，血糖监测表、低血糖记录表，要求患者每日微信提交记录，研究者进行点评和反馈。每周微信推送糖尿病科普视频和知识讲座。④患者俱乐部：每月组织一次，组织糖尿病知识小竞赛，患者分享交流会等。⑤门诊随访：干预6个月后进行门诊随访，团队综合评估疾病控制情况。

1.2.2 延续性护理内容  ①出院前心理咨询师评估患者心理状态，对存在焦虑、角色强化等心理问题的患者进行1次/周干预;随访中研究者通过倾听、鼓励等方式减轻患者心理压力。②出院前团队根据患者体重、工作性质和饮食习惯制定个性化饮食方案，指导患者灵活使用食物交换份法和手测量法则均衡饮食，入户随访中指导患者正确烹饪、遵循正确进食顺序和外出就餐注意事项。③出院前团队为患者制定个体化的运动方式、时间及运动量，指导患者遵循运动四部曲即热身5～10 min、运动10～30 min、整理10 min、休息，鼓励患者坚持运动，并根据身体、外在因素等调整运动。④指导患者正确使用药物，注意药物不良反应，评估患者用药依从性。⑤出院前根据血糖控制确定血糖监测频率及控制目标，随访中评估低血糖发生的风险，及时调整用药、运动等。⑥指导患者按照洗足、检查、涂霜、按摩、运动五部曲预防糖尿病足发生，戒烟限酒等干预患者健康行为。

1.3 观察指标

①入院后、6个月后使用糖尿病自我管理行为量表（2-DSCS）[10]，包括饮食控制、规律运动、遵嘱用药、血糖监测、足部护理、高/低血糖处理6个维度，共26个条目，采用Likert 5級评分，得分范围为26～130分，分值越高自我管理能力越强。另外通过实际得分/最高可能得分计算得分率，得分率<60%、60%～80%、>80%表示自我管理能力差、适中、良好。Cronbach α系数0.89，效度0.68。②干预6个月后抽取静脉血化验空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）;连续3 d测定三餐前及餐后2 h、睡前共7个点血糖，根据

■、■/FBG平均值、1/3│三餐后2 hPG-对应三餐前血糖│计算血糖水平标准差（SDBG）、空腹血糖变异系数（FPG-CV）、餐后血糖漂移幅度（PPGE）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，观察指标均为计量资料，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后自我管理行为得分及得分率比较

干预前，观察组自我管理行为总分及得分率、各维度得分及得分率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后观察组自我管理行为总分及得分率、各维度得分及得分率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。

2.2 两组干预后血糖调控情况比较

干预后观察组FPG、2 hPG、HbA1c、SDBG、FPG-CV、PPGE均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

本研究结果显示，干预前两组患者自我管理水平较差，这与以往研究结果一致[2]，各维度自我管理得分率有所不同，表明患者对糖尿病综合治疗认识相对薄弱，与患者深度沟通后分析原因：①用药得分率最高：与药物治疗疗效明确、容易执行、用药依从性高有关。②血糖监测得分率最低：部分患者由于经济条件、恐惧心理自主减少血糖监测次数;部分患者血糖监测意识缺乏，表示坚持饮食、药物、运动治疗，自我感觉血糖控制尚可，没有监测血糖的必要性。③饮食、运动、足部护理和高/低血糖处理得分率较低：部分患者由于病程较长、工作原因难以长期坚持饮食、运动治疗;部分患者缺乏系统的、正确的糖尿病知识，存在认识偏差。针对上述糖尿病自我管理薄弱环节，本研究将住院阶段作为延续性护理的起始阶段[11]，对患者进行综合评估，制定个性化护理方案，出院后以电话、入户、门诊多种形式随访，使用《糖尿病患者自我管理手册》督促患者记录健康行为，促进患者自我管理知识、技能的发展和行为改变。通过建立微信平台、患者俱乐部促进医患间、患者间相互交流，缓解患者心理压力。干预6个月后观察组患者自我管理行为总分及各维度得分明显提高，处于良好水平，且优于对照组，表明延续性护理可提高T2DM患者自我管理能力。

目前国内常用FPG、2 hPG、HbA1c反映血糖控制水平，其中HbA1c是糖尿病慢性并发症的主要危险因素，HbA1c达标意味着近2～3个月血糖平均水平尚可，但不能反映血糖波动情况。近年来国内外越来越多证据表明血糖波动通过不同的代谢途径激活氧化应激、启动炎症因子，损伤血管内皮细胞，参与糖尿病慢性并发症的发生发展[12-14]。因此血糖波动与FPG、2 hPG、HbA1c在血糖控制中同等重要。本研究使用指尖血糖测定值计算SDBG、FPG-CV、PPGE，三者分别反映日内、日间和餐后血糖波动[15]。延续性护理干预6个月后观察组患者血糖水平和血糖波动明显低于对照组。分析原因：①T2DM患者自我管理能力与糖化血红蛋白、血糖波动呈负相关[16，17]，患者通过控制饮食、合理运动、遵嘱用药等可促进血糖控制，减少血糖波动。②T2DM是慢性、终身性的代谢性疾病，患者由于血糖控制不佳、对糖尿病并发症的恐惧，心理负担重甚至伴发抑郁、焦虑等心理障碍，进一步加重血糖波动。本研究通过心理咨询师治疗干预患者心理问题，排解疏导负面情绪，有助于血糖管理。③T2DM胰岛功能与血糖波动呈负相关[18]，本研究选取糖尿病早期患者，患者病程平均4～5年，胰岛功能尚可，在此基础上提高患者自我管理能力，减少情绪波动，有助于平稳控制血糖。

T2DM作为终身性代谢性疾病，其护理是连续、长期的过程。延续性护理可提升T2DM患者自我管理能力，平稳控制血糖，减少或延缓糖尿病并发症的发生。由于样本量较小，干预时间不够长，结论尚存在一定的局限性。

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（收稿日期：2020-03-20）