不同CT窗技术及后处理技术对肺栓塞的诊断价值

张艳 邬山 祝家成 王一力 钱俊翔 曾富俐 卫泳岑 张中星

[摘要] 目的 評价不同CT窗技术及后处理技术对肺栓塞的诊断价值。 方法 回顾性分析2018年9月～2020年1月在我院行CTPA确诊的45例肺栓塞患者的资料，分别应用常规纵膈窗及常用调节窗、常规纵膈窗+调节窗观察肺栓塞的位置（段以上、段及段以下）及阳性血管数，以纵膈窗联合调节窗检出的肺栓塞作为金标准。比较最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）和容积重建（VR）三种后处理技术对不同位置的肺动脉显示率，组间比较采用χ2检验。 结果 段及段以下肺栓塞，单独使用调节窗的漏诊率低于单独使用纵膈窗，分别为3.3%、12.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。段以上肺栓塞，单独应用常用调节窗、纵膈窗漏诊率分别为4.5%、13.6%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。MPR对段及段以下肺动脉栓塞的显示率优于 MIP及VR 影像，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 在阅读CTPA图像中，单纯使用常规纵膈窗或常用调节窗都可漏掉部分栓塞，特别是较小血管的栓塞，临床工作中，应常规使用纵膈窗+常用调节窗宽、MPR重建技术减少肺栓塞的漏诊。

[关键词] 窗技术;重建技术;肺栓塞;CT

[中图分类号] R816.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0141-03

Diagnostic value of different CT window techniques and post-processing techniques for pulmonary embolism

ZHANG Yan1， 2   WU Shan1， 2   ZHU Jiacheng1， 2   WANG Yili1， 2   QIAN Junxiang1， 2   ZENG Fuli1， 2   WEI Yongcen1， 2    ZHANG Zhongxing1， 3

1.Chongqing Three Gorges Medical College， Chongqing   404000， China; 2.Department of Radiology， Affiliated Hospital of Chongqing Three Gorges Medical College， Chongqing   404000， China; 3.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Affiliated Hospital of Chongqing Three Gorges Medical College， Chongqing   404000， China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of different CT window techniques and post-processing techniques for pulmonary embolism（PE）. Methods The data of 45 patients diagnosed with PE by CTPA in our hospital from September 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. The positions（above， at and below the segment） and the number of positive vessels of PE were observed through conventional mediastinal window，common regulatory window， and conventional mediastinal window plus regulatory window respectively.The PE detected by mediastinal window combined with regulatory window was taken as the golden criteria. The display rates of pulmonary artery at different positions by the three post-processing techniques of maximal intensity projection（MIP）， multiplanar reformation（MPR） and volume reconstruction（VR） were compared. Chi-square test was used for the comparison among the groups. Results For PE at and below the segment， the missed diagnosis rate of the regulatory window alone（3.3%） was lower than that of the mediastinal window alone（12.5%） with statistically significant difference（P<0.05）. For PE above the segment， the missed diagnosis rates of common regulatory window alone and mediastinal window were respectively 4.5% and 13.6%， with no statistical difference among the groups（P>0.05）. MPR was superior to MIP and VR images in the display rate of PE at and below the segment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion In reading CTPA images， the use of conventional mediastinal window alone or common regulatory window alone might miss some embolisms， especially those of smaller vessels. In clinical work， mediastinal window plus common regulatory window width and MPR reconstruction technique should be used routinely to reduce missed diagnosis of PE.

[Key words] Window technique; Reconstruction technique; Pulmonary embolism（PE）; CT

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于肺动脉或其分支被各种内源性或外源性栓子阻塞而引起的病理生理综合征，近年来发生率呈上升趋势，其死亡率较高，仅次于心肌梗死及恶性肿瘤[1]。研究发现，早期发现、早期治疗，可降低死亡率[2]。肺栓塞主要临床症状为胸痛、呼吸困难，咯血等，但多数患者症状不典型，多层螺旋CT在肺栓塞的诊断中有重要价值[3，4]。既往研究显示，不同的窗宽窗位设置对肺栓塞的显示可能出现差异，选择合适的窗宽窗位可减少漏诊[5]，既往也有学者提出调节窗技术来提高PE的检出率[6]。不同的重建技术对肺栓塞的显示也存在差异[1，7-9]。本研究主要通过回顾性地分析不同窗技术及不同CT后处理技术对肺栓塞的检出率，旨在比较它们在诊断肺栓塞中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年9月～2020年1月在我院确诊的肺栓塞患者，共45例，其中男27例，女18例。平均年龄（50.24±13.40）岁。本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。纳入标准[10]：（1）疑似肺栓塞患者;（2）CT肺动脉造影（CT pulmonary arteriography，CTPA）检查有肺栓塞的患者;（3）完整的影像、临床资料。排除标准[11]：（1）CTPA检查前未接受溶栓抗凝治疗;（2）图像质量差，影响测量者。

1.2 方法

采用西门子128层螺旋CT扫描仪（SOMATOM Perspective）及Bolus-tracking技术进行扫描，管电压110 KV，管电流112 mAs，采用非离子型对比剂碘佛醇（350 mg/mL），剂量60 mL，使用高压注射器经前臂静脉注入，流率4.5 mL/s，ROI置于主肺动脉内，触发阈值为80 HU。原始图像层厚0.6 mm、层间隔0.6 mm，扫描范围为自肺尖至双侧肋膈角。

1.3 观察指标

2位具有5年以上影像诊断经验的医师采用盲法观察所有CTPA图像，每个病例图像分别应用常规纵膈窗（窗宽350 HU，窗位40 HU）及常用调节窗（窗宽700 HU，窗位80 HU）观察肺栓塞的阳性血管数，并记录栓塞的位置（段以上栓塞、段及段以下栓塞），以常规纵膈窗联合常用调节窗观察肺栓塞数目作为金标准。并比较最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、多平面重组（Multiplanar reformation，MPR）和容积重建（Volume reconstruction，VR）技術三种后处理技术对肺栓塞的显示率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料用频数和百分比表示，多组比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同窗技术对肺栓塞的检出率比较

段及段以下肺栓塞，单独使用调节窗的漏诊率低于单独使用纵膈窗，分别为3.3%、12.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。段以上肺栓塞，单独应用常用调节窗、纵膈窗漏诊率分别为4.5%、13.6%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

注：χ2值和P值为多组间比较检验值

2.2 三种重建技术对肺栓塞的检出率比较

MPR对段及段以下肺动脉栓塞的显示率优于 MIP及VR，差异具有统计学意义（P<0.05）。MIP、MPR和VR三种后处理技术对段以上肺栓塞的显示无明显差异（P>0.05）。见表2。

注：χ2值和P值为多组间比较检验值

3 讨论

肺栓塞作为临床常见危重症，因其临床症状常缺乏特异性，诊断较困难，死亡率较高，早期诊断、早期治疗对其预后的影响非常重要。D-二聚体测定作为肺栓塞的首选筛查手段[12，13]，阴性常可排除肺栓塞，但也可出现假阴性，确诊仍依赖影像学检查。既往研究[14-16]显示磁共振由于没有辐射、部分栓塞不需要对比剂也能检出的特点，在肺栓塞的诊断中也有重要价值，但CTPA对肺栓塞的诊断敏感性、特异性均较高，还能多方位、多角度观察栓塞的位置、范围，观察栓子形态[17，18]，通过测量心脏参数，还能一定程度上预测患者心功能情况，仍是目前诊断肺栓塞的首选方法[19，20]。CTPA扫描后数据重建及图像显示对于病变的诊断起着非常重要的作用，对参数的最优化选择是保证图像质量和正确诊断的前提和基础[21]。

肺栓塞的典型CT肺动脉造影表现为管腔内可见充盈缺损，对于一般有经验的影像医生通常能作出诊断。但临床工作中，可能会遇到不典型的的肺栓塞，容易造成漏诊，这个时候可能就会给诊断带来困难。既往研究显示，不同的窗宽窗位对于肺栓塞的检出率也存在不同，单独应用常规纵膈窗容易漏诊。本研究中单独应用纵膈窗约漏诊13%左右的肺栓塞，张国桥等[5]研究也显示单独应用纵膈窗易漏诊，漏诊率为8.6%，而调节窗联合常规纵膈窗能更好的检出肺栓塞。分析常规纵膈窗漏诊原因可能为：（1）增强后正常肺动脉由于充填对比剂CT值太高，受容积效应或对比剂伪影的影响，导致小的栓子显示不清;（2）常规纵隔窗的窗宽较小、窗位较低，致使被对比剂掩盖的小栓子无法与对比剂区分[5]。本研究还比较了常规窗与调节窗对栓塞位置检出的影响，对于段以上的栓塞，调节窗虽检出率稍高，但差异无统计学意义;段及段以下的栓塞，使用调节窗可减少漏诊，差异有统计学意义，因此可看出，采用调节窗宽对较小血管的栓塞检出更为重要。

本研究比较了CT扫描后不同重建后处理在肺栓塞的显示差异，得出MPR对肺动脉栓塞的显示率优于MIP及VR重建技术，特别是对较小分支的栓塞，与既往研究[22-23]相符。本研究单独应用MIP、VR的对段以上的肺栓塞漏诊率分别约3.3%、12.5%;对段及段以下的肺栓塞漏诊率分别约4.5%、13.6%。MPR是在原始横断面图像基础上，多平面、多角度显示病变，对病变的检出价值常优于单纯横轴位观察。MIP成像能较真实地反映组织密度差异，清楚地显示强化的血管形态、走行等，但由于结构重叠，缺乏立体概念。VR技术是将CT扫描的数据通过三维立体显示，图像立体感强，可多角度直观、立体地显示病变和较大分支血管[8]，典型肺动脉栓塞时可见残根征，但对较小分支血管显示效果欠佳。

本研究主要探讨不同窗宽窗位技术及不同重建技术对肺栓塞的检出差异，可以看出，不同的窗技术下有些栓塞可见，有些不可见。单独应用纵膈窗会漏诊较多的肺栓塞，单独应用常规调节窗也会漏诊部分栓塞，只有两者联合应用才能最大程度的减少漏诊;MPR对段及段以下肺动脉栓塞的显示率优于MIP及VR重建技术，临床工作中，应常规使用纵膈窗联合常用调节窗宽及MPR重建技术减少肺栓塞的漏诊。

本研究也存在不足，调节窗宽只设置了一种平时常用窗宽，对于栓塞没有测量CT值，在以后研究中可加入多种窗宽窗位设置及进行CT值的测量来进一步评估其诊断价值。

[参考文献]

[1] 张常青，王小博，周星，等.多层螺旋CT图像后处理技术在肺栓塞诊断中的应用分析[J].中国CT和MRI杂志，2017，15（9）：64-66.

[2] 金志发，艺晚生，罗学毛，等.64层CT肺动脉造影对肺栓塞诊断及治疗后复查的应用研究[J].医学影像学杂志，2011，21（11）：1681-1684.

[3] 熊君，黄鹤，陈喜兰.急性肺栓塞后肺梗死的多因素分析及CTA表现[J].武汉大学学报，2013，34（3）：429-432.

[4] 梁田，刘会，谢晟，等.肺动脉CTA漏诊亚段肺栓塞原因分析[J].中国医学影像技术，2018，34（8）：1220-1223.

[5] 张国桥，潘纪戍，杨玉和，等.CT诊断肺栓塞中的显示窗设置[J].临床放射学杂志，2010，（10）：52-56.

[6] Bae KT，Mody GN，Balfe DM，et al.CT depiction of pulmonary emboli：Display window settings[J]. Radiology，2005，236（2）：677-684.

[7] 卓建平，赢洁，葛德亮，等.评价16排螺旋CTA对肺栓塞诊断的临床价值[J].中国CT和MRI杂志，2013，11（2）：28-30.

[8] 潘红日.多层螺旋CT及其图像后处理技术诊断肺栓塞的价值[J].国际医学放射学杂志，2011，33（4）：345-347.

[9] 李立，钱伟军，武森，等.肺动脉CT血管成像触发点位置及不同图像后处理技术的选擇探讨[J].临床肺科杂志，2019，24（8）：1510-1512.

[10] 李勇，李王佳，郁仁强，等.肺动脉主干血栓在CT平扫图像上的可见性及其影响因素分析[J].重庆医科大学学报，2019，44（10）：1290-1293.

[11] 郑九林，姜王妹，梁宗辉.急性肺动脉栓塞CTA检查技术和图像后处理方法的探讨[J].医学影像学杂志，2012， 22（11）：1852-1857.

[12] Fuchs E，Asakly S，Karban A，et al.Age-adjusted cutoff D-Dimer level to rule out acute pulmonary embolism a validation cohort study[J].The American Journal of Me-dicine，2016，129（8）：872-878.

[13] 赵灿，胡京敏，郭丹杰.血浆D-二聚体临界值联合Wells量表对可疑肺栓塞的除外价值[J].北京大学学报（医学版），2018，50（5）：828-832.

[14] 沈晨，尚文博，陈张敏，等.磁共振对肺栓塞诊断价值的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2017，17（7）：768-773.

[15] 袁思殊，王梓，夏黎明.增强与非增强MR肺动脉血管成像诊断肺栓塞准确性的对比研究[J].磁共振成像，2015，6（5）：354-360.

[16] 袁思殊，唐大宗.阳军，等.非对比增强MR肺动脉血管成像诊断肺栓塞血流抑制反转时间的选择[J].放射学实践，2016，31（9）：826-832.

[17] 魏贤英，孟祥飞，刘兆伟，等.多排螺旋CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中的应用[J].中国现代医生，2018，56（20）：123-125，130.

[18] 吴世明，陈龙兴，唐震.CT平扫在急性肺栓塞中的诊断意义[J]. 医学影像学杂志，2017，27（4）：652-655.

[19] 石俊岭，张岭岭，程峰，等.SPECT/CT肺灌注显像与CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中的应用比较[J].中国CT和MRI杂志，2019，17（12）：32-34.

[20] 朱乐，雷子乔，余建明，等.320排CT肺血管减影成像对急性肺栓塞诊断的初步临床研究[J].临床放射学杂志，2017，36（5）：728-732.

[21] 张常青，马彬，周星，等.低剂量低浓度CT扫描技术在急性肺动脉栓塞CTPA的应用[J].医学影像学杂志，2016，26（10）：1810-1813.

[22] 卿时汉，张延伟，王芳军，等.不同CTA重建方式对肺栓塞诊断的影响[J].中国医学影像学杂志，2013，21（5）：363-364.

[23] 路芸，庄卫国，马虎.64排螺旋CT肺动脉造影不同重建技术对肺动脉栓塞的诊断价值[J].宁夏医科大学学报，2015，37（9）：1083-1085.

（收稿日期：2020-03-02）