低频重复经颅磁刺激治疗亚急性期卒中后非流利性失语疗效观察

瞿砚舟 钟根龙 吕锦 蓝丽康

[摘要] 目的 觀察低频重复经颅磁刺激（rTMS）治疗亚急性期卒中后非流利性失语的疗效。 方法 选取我院神经科和康复科2018年8月～2019年7月收治的40例卒中后非流利性失语患者，随机分为治疗组20例和对照组20例。两组患者均进行常规的药物治疗及语言康复训练;治疗组以1 Hz低频rTMS刺激非优势半球Broca区，对照组以相同位点给予rTMS伪刺激;疗程2周。治疗前后评估西部失语症成套检验（WAB）、失语指数（AQ）及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。 结果 治疗后，两组患者AQ、NIHSS评分均有改善，治疗组对比对照组AQ（53.05±18.75分 vs 43.04±10.13分）、NIHSS（4.70±1.92分 vs 6.50±2.28分）改善程度更高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 低频重复经颅磁刺激可改善亚急性期卒中后非流利性失语患者的语言功能。

[关键词] 失语;卒中;亚急性期;重复经颅磁刺激;西部失语症成套检验;失语指数;Broca区;非优势半球

[中图分类号] R743.3;R749          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0112-04

Observation on the  efficacy of  low  frequency  repetitive  transcranial  magnetic  stimulation in the treatment of  non-fluent  aphasia after subacute stroke

QU Yanzhou   ZHONG Genlong   LV Jin   LAN Likang

Department of Neurology，Lishui People's Hospital in Zhejiang Province，Lishui   323000，China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） in the treatment of non-fluent aphasia after subacute stroke. Methods 40 patients with non-fluent aphasia after stroke who were treated in the department of neurology and the department of rehabilitation from August 2018 to July 2019 were selected and randomly divided into the treatment group（20 cases） and the control group（20 cases）. Patients in both groups were given conventional medication and speech rehabilitation training. The treatment group was given stimulation on the non-dominant hemisphere Broca area with low frequency rTMS at 1 Hz. The control group was given rTMS pseudostimulation at the same site; the course of treatment was 2 weeks. Before and after treatment， the Western Aphasia Battery（WAB）， Aphasia Quotient（AQ）， and National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） were evaluated. Results After treatment， the AQ and NIHSS scores in both groups of patients were improved. Compared with the control group， the AQ（53.05±18.75 points vs 43.04±10.13 points） and the NIHSS（4.70±1.92 points vs 6.50±2.28 points） had a higher degree of improvement， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the language function of patients with non-fluent aphasia after subacute stroke.

[Key words] Aphasia;Stroke;Subacute period;Repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）;Western Aphasia Battery（WAB）;Aphasia Quotient（AQ）;Broca area;Non-dominant hemisphere

失语症是一种由特定大脑区域损害所导致的语言功能障碍，可表现为口语表达、听力理解、阅读、书写等方面的一种或多种功能障碍，这种损害通常由脑卒中和脑外伤引起[1]。脑卒中是我国的常见疾病，据统计约1/3的卒中患者有着不同程度及不同类型的失语，失语症严重影响着患者的生活自理能力及生活质量，同时也是评价卒中患者社会结局的重要指标之一。失语症的分类中，以非流利性失语占多数（包括运动性失语、经皮质运动性失语、完全性失语等），约占68%[2]。语言康复训練尤其是早期语言康复训练作为失语症目前的一线治疗，有着较为显著的临床效果，但多数患者仍遗留比较明显的后遗症状[3]，因此探寻其他有效的失语症治疗方法十分重要。

经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）是一项无创、操作简单、安全性好，可治疗多种神经、精神疾病的治疗技术。它是利用时变磁场在大脑皮质中产生感应电流，进而改变神经细胞的动作电位，以此来影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激过程[4]。将固定频率（1～100 Hz）和适宜强度的磁刺激连续作用于某一脑区，称之为重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）。国内外已有较多学者应用rTMS技术治疗各种类型及各种时期的卒中后失语，提示存在确切的疗效[5-7]。综合考虑治疗的安全性及早期康复的必要性，本文重在研究重复经颅磁刺激治疗亚急性期非流利性失语的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月～2019年7月就诊于我院的40例亚急性期卒中后非流利性失语患者，均符合《2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中的诊断标准[8]。纳入标准：①右利手，母语为汉语，小学以上文化程度;②经头颅CT或MRI检查证实为左侧半球脑梗死;③首次发病，发病时间2周～2月，发病前语言功能正常，发病后出现语言功能障碍;④经西部失语症成套检验（Western Aphasia Battery，WAB）评定为非流利性失语;⑤发病后神志清楚、合作;⑥签署知情同意书。排除标准：①既往癫痫病史;②安装有心脏起搏器等金属内置物;③妊娠期;④患有其他系统严重疾病、依从性不好。用随机数字表法将40例患者分为治疗组20例，对照组20例。其中治疗组男13例，女7例;年龄48～79岁，平均（68.60±7.78）岁;发病时间（26.50±12.51）d;治疗前失语指数（Aphasia quotient，AQ）（40.46±10.49）分，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）（7.75±3.01）分。对照组男14例，女6例;年龄43～77岁，平均年龄（67.80±7.32）岁;发病时间（25.80±11.77）d;治疗前AQ（37.78±10.99）分，NIHSS（8.65±2.25）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

两组患者均进行常规的卒中二级预防药物治疗（抗血小板药物或抗凝药物及他汀类药物）、基础疾病用药以及语言康复锻炼，包括听理解训练、复述能力训练、命名能力训练、阅读能力训练、书写训练、口语表达练习等。治疗组给予低频rTMS治疗，而对照组予伪刺激。

1.2.1 治疗组低频rTMS治疗方案  首先进行皮层静息运动阈值测定，用英国Magstim公司生产的Magstim Rapid 2（50 Hz），采用“8”字形线圈，首次治疗测定患者皮层静息运动阈值（Resting motor threshold，RMT）。患者取坐位或仰卧位，使用单脉冲模式刺激利手侧拇指运动区皮层，刺激10次，其中5次可以诱发拇指外展肌运动，该刺激强度为RMT[9]。刺激位点为右侧Broca区，线圈放置与头皮相切，刺激强度为100% RMT，刺激频率1 Hz，脉冲数1200个，每周治疗5次，治疗2周共10次为1疗程。

1.2.2 对照组伪刺激方案  以同样方法进行RMT测定，刺激位点为右侧Broca区，线圈放置与头皮垂直，进行伪刺激，刺激强度为100% RMT，刺激频率1 Hz，脉冲数1200个，每周治疗5次，治疗2周共10次为1疗程。

1.3 评价指标

两组患者在治疗前及治疗后2周由同一名医师进行WAB、AQ、NIHSS评分评估。以治疗前后的AQ、NIHSS评分作为各组疗效及组间疗效差异的主要观察指标。

1.3.1 WAB评估  主要分为自发性言语（Spontaneous speech）、听觉口语理解（Auditory verbal comprehension）、复述（Repetition）、命名（Naming）、阅读（Reading）、书写（Writing）、言语失用（Apraxia）、操作、空间视觉及计算（Constructional，visuospatial，and calculation）8个模块组成。本文主要评估前4个模块[10]。

1.3.2 AQ计算  通过WAB测验可以得到失语指数（Aphasia quotient，AQ），它由自发性语言分数、听觉口语理解分数除以20，复述分数、命名分数除以10的各项之和乘以2得出，为口语障碍程度的可信赖尺度，主要用于推测失语症患者的类型和严重程度，而且可作为失语症好转与恶化的评价指标，最高100分，AQ<93.8可评为失语[10-12]。

1.3.3 NIHSS评估  由意识、凝视、面瘫、上肢肌力、下肢肌力、共济失调、失语、构音障碍、感觉、视野、忽视、远端肢体功能等项目构成，是一个国内外应用广泛，信度、效度、敏感度均较高的综合性脑卒中量表，最低为0分，分值越高代表神经功能缺损症状越重[13-15]。

1.4 统计学方法

采用SSPS23.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组治疗前后数据采用配对样本t检验，组间资料采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组WAB各成分治疗前及治疗后组间比较

两组患者治疗前WAB各成分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后WAB各成分均有改善，其中自发语言项目治療组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其余各成分改善程度差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组AQ治疗前后比较及组间比较

两组患者治疗前AQ比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后AQ均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）;而治疗组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组NIHSS治疗前后及组间比较

两组患者治疗前NIHSS比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后NIHSS均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）;而治疗组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

3 讨论

语言是人进行交流的一种能力，是认知的重要组成，且与记忆等其他认知功能有紧密联系。失语症是一种常见的获得性语言功能障碍，通常由脑卒中等疾病损伤与语言功能相关的脑区所导致。它不仅影响患者的正常语言交流能力，限制日常活动，还会造成社会孤立，使其承受社会压力，是影响患者生活能力的最主要的卒中后遗症之一。以往的研究表明，卒中后不同时期的康复过程存在不同的机制。在第一周左右，恢复的主要机制是损伤区域的再灌注[16-17];卒中后数周，大脑中不主要负责语言功能的区域对语言康复发挥了关键性的作用，这可能是通过突触可塑性、神经网络修复和重组等机制实现的[18]。失语症的药物治疗方法有限，目前还没有专门的药物被批准用于治疗失语症。在卒中超早期，再灌注治疗是最有效的方式，但并非所有患者均能接受再灌注治疗或从再灌注治疗中明显获益。有研究表明，语言康复训练可有效增加弓状纤维束的完整性及数量，增强神经网络的可塑性，目前作为失语症的主要治疗手段，在不同严重程度及不同阶段的卒中后失语症中均有显著的疗效，但不少患者经治疗后仍遗留残疾[19-20]，因而探索更多有效的治疗手段意义重大。

卒中后失语的无创性脑刺激技术，特别是右侧大脑半球的低频rTMS技术，在促进卒中后失语的康复上显示出良好的效果。中风后失语症的神经影像学研究显示，大脑两个半球的皮质发生了不适应的变化[21]。左侧半球卒中后主要语言区受损，右侧同位语言区常被去抑制。而右侧神经网络的这种活动改变可能会抑制左侧半球病灶区域的功能恢复。右侧半球的低频rTMS可减少右侧半球同位语言区的过度激活，从而减弱对左侧半球的抑制作用[22]。有证据表明，rTMS不仅可以直接在线圈下方的脑组织局部区域引起神经元放电，激活或抑制特定脑区的功能，它还可以增强目标区域的神经网络连接功能，表明rTMS影响的是整个神经网络，而不是一个特定的脑区[23-26]。

本研究发现，以低频rTMS刺激亚急性期卒中后非流利性失语患者的右侧Broca区，能改善患者的语言功能，尤其是改善患者自发语言上有较为显著的疗效，提高了患者的AQ水平，并一定程度降低患者的NIHSS评分，与对照组相比，差异有统计学意义，且治疗过程中未发现明显不良反应，安全性高。

综上所述，低频rTMS可作为亚急性期卒中后非流利性失语患者的一种补充治疗方案，其经济、无创、安全、方便等优点在临床上根据有优势，更利于长期治疗。本研究样本量小，观察时间短，存在一定不足。大样本、长时程、个体化，结合皮层兴奋性变化和神经影像学的研究值得进一步期待。

[参考文献]

[1] Damasio AR.Aphasia[J].New England Journal of Medicine，1992，326（8）：531-539.

[2] 姚婧璠，宋彦丽，李磊，等.性别，年龄，卒中类型与卒中后失语症类型的相关性分析[J].中国卒中杂志，2013，8（9）：723-728.

[3] 顾莹，王少媛，李胜利.失语症早期康复的方法及疗效[J].中国临床康复，2003，7（3）：382-383.

[4] Barker AT，Jalinous R，Freeston IL.Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex[J].The Lancet，1985，325（8437）：1106-1107.

[5] Saxena S，Hillis AE.An update on medications and noninvasive brain stimulation to augment language rehabilitation in post-stroke aphasia[J].Expert Review of Neurotherapeutics，2017，17（11）：1091-1107.

[6] Norise C，Hamilton RH.Non-invasive brain stimulation in the treatment of post-stroke and neurodegenerative aphasia：Parallels，differences，and lessons learned[J].Frontiers in  Human  Neuroscience，2017，10：675.

[7] Kurland J，StanekIII EJ，Stokes P，et al.Intensive language action therapy in chronic aphasia：A randomized clinical trial examining guidance by constraint[J].American  Journal of  Speech-language Pathology，2016，25（4S）：S798-S812.

[8] 中华医学会神经病学分會，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[9] US Food and Drug Administration.Guidance for industry and FDA staff-Class II special controls guidance document：repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） systems[J].US Food and Drug Administration Online，2011， 26：1-23.

[10] 王荫华.西方失语症成套测验（WAB）介绍（一）[J].中国康复理论与实践，1997，（2）：87-89.

[11] Kimha K，Hwangyoung J，刘巧云，等.失语症定义和失语症评估[J].中国听力语言康复科学杂志，2013，（1）：62-65.

[12] Shewan CM，Kertesz A.Reliability and  validity  characteristics of the Western Aphasia Battery（WAB）[J].Journal of Speech & Hearing Disorders，1980，45（3）：308.

[13] 侯东哲，张颖，巫嘉陵，等.中文版美国国立卫生院脑卒中量表的信度与效度研究[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34（5）：372-374.

[14] 蔡业峰，贾真，张新春，等.美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）中文版多中心测评研究——附537例缺血中风多中心多时点临床测评研究[J].北京中医药大学学报，2008，31（7）：494-498.

[15] Kwah LK，Diong J.National institutes of health stroke scale（NIHSS）[J].Journal of Physiotherapy，2014，60（1）：61.

[16] Pashek GV，Holland AL.Evolution of aphasia in the first year post- onset[J].Cortex，1988，24（3）：411-423.

[17] Hillis AE，Kane A，Tuffiash E，et al.Reperfusion of specific brain regions by raising blood pressure restores selective language functions in subacute stroke[J].Brain Lang，2001，79（3）：495-510.

[18] Sebastian R，Long C，Purcell JJ，et al.Imaging network level language recovery after left PCA stroke[J].Restor Neurol Neurosci，2016，34（4）：473-489.

[19] Brady MC，Kelly H，Godwin J，et al.Speech and language therapy for aphasia following stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2016，（6）：CD000425.

[20] 黄岩，金灵青. 语言康复训练对脑卒中后偏瘫失语患者语言功能的改善作用[J]. 中国现代医生，2018，56（5）：75-78.

[21] Khedr EM，Aboelfetoh N，Ali AM，et al.Dual-Hemisphere repetitive transcranial magnetic stimulation for rehabilitation of poststroke aphasia：A randomized，double-Blind clinical trial[J].Neurorehabilitation and Neural Repair，2014，28（8）：740-750.

[22] Heiss WD.Imaging effects related to language improvements by rTMS[J].Restorative Neurology and Neuroscience，2016，34（4）：531-536.

[23] Paus T，Jech R，Thompson CJ，et al.Transcranial magnetic stimula- tion during positron emission tomography：A new method for studying connectivity of the human cerebral cortex[J].J Neurosci，1997，17（9）：3178-3184.

[24] Wang JX，Rogers LM，Gross EZ，et al.Targeted enhancement of cortical-hippocampal brain networks and associative memory[J].Science，2014，345（6200）：1054-1057.

[25] George MS，Wassermann EM，Post RM.Transcranial magnetic sti-mulation：A neuropsychiatric tool for the 21st century[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci，1996，8（4）：373-382.

[26] 李琦，程瑞动，闻万顺，叶祥明.反复促通疗法结合低频重复经颅磁刺激对脑卒中后上肢功能障碍的疗效评估[J].中国现代医生，2018，56（26）：1-5+10.

（收稿日期：2020-01-20）