内镜下金属夹联合组织胶治疗合并特殊分流道的孤立性胃底静脉曲张临床疗效分析

李强 李坪 徐晓红 薛鸿鹏 陆以霞 任旭

[摘要] 目的 探討内镜下金属夹联合组织胶治疗合并特殊分流道（脾肾分流或胃肾分流）孤立性胃底静脉曲张疗效及安全性。 方法 回顾性分析2016年8月～2019年9月北京地坛医院及黑龙江省医院肝硬化合并孤立性胃底静脉曲张出血患者共12例，行内镜下金属夹联合组织胶注射治疗。观察记录术中留置金属夹数量及组织胶用量、术后1周复查及补充治疗情况;术后3个月复查及补充治疗情况，并评价内镜下静脉曲张消退情况、术中出血及并发症发生情况。 结果 12例患者均顺利完成治疗，其中4例留置金属夹1枚，6例留置金属夹2枚，1例留置金属夹3枚，1例留置金属夹7枚;首次治疗组织胶总用量2.0～5.5 mL。术后1周复查胃镜，其中8例血管完全实变，暂未进一步处理，其余4例，再次补充组织胶治疗0.5～2.0 mL。术后3个月复查胃镜，其中9例患者静脉曲张完全消失，治愈率75%（9/12），其余3例基本消失，再次补充组织胶治疗0.5 mL。无一例术中及术后出血，无一例异位栓塞。 结论 内镜下金属夹联合组织胶治疗合并特殊分流道的孤立性胃底静脉曲张是安全有效的方法，可以降低术中出血及异位栓塞风险，同时减少组织胶用量。

[关键词] 金属夹;组织粘合剂;孤立性胃底静脉曲张;脾肾分流;胃肾分流

[中图分类号] R575.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0025-04

An analysis of clinical efficacy of endoscopic metal clip combined with tissue adhesive in the treatment of isolated gastric fundal varices complicated with special shunt

LI Qiang1   LI Ping2   XU Xiaohong1   XUE Hongpeng1   LU Yixia1   REN Xu1

1.Department of Gastroenterology， Digestive Disease Hospital， Heilongjiang Provincial Hospital Affiliated to Harbin Institute of Technology， Harbin  150001， China; 2.Department of Gastroenterology， Beijing Ditan Hospital， Beijing   100020， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of endoscopic metal clip combined with tissue adhesive in the treatment of isolated gastric fundal varices complicated with special shunt（spleno-renal shunt or gastro-renal shunt）. Methods 12 patients with liver cirrhosis complicated with isolated variceal hemorrhage of gastric fundus in Beijing Ditan Hospital and Heilongjiang Provincial Hospital from August 2016 to September 2019 were retrospectively analyzed and treated with endoscopic metal clip combined with tissue adhesive injection. The number of metal clips retained and the dosage of tissue adhesive administered during the operation， reexamination and supplementary treatment 1 week after the operation， and reexamination and supplementary treatment 3 months after the operation were observed and recorded. The endoscopic variceal regression， intraoperative hemorrhage and complications were evaluated. Results All the 12 patients successfully completed the treatment， including 4 cases with 1 metal clip retained， 6 cases with 2 metal clips retained， 1 case with 3 metal clips retained and 1 case with 7 metal clips retained. The total dosage of tissue adhesive used for the first treatment was 2.0-5.5 mL. The gastroscopy reexamination 1 week after the operation showed that 8 patients had complete consolidation of blood vessels， and they received no further treatment temporarily; the remaining 4 patients were retreated with another 0.5-2.0 mL of tissue adhesive. The gastroscopy reexamination 3 months after the operation showed that among the 12 patients， 9 patients had complete disappearance of varices， with a curative ratio of 75%（9/12）; the remaining 3 patients had the disappearance of most of the varices， and were treated with another 0.5 mL of tissue adhesive. There was no intraoperative or postoperative hemorrhage and no ectopic embolism. Conclusion Endoscopic metal clip combined with tissue adhesive is a safe and effective method for the treatment of isolated gastric fundal varices with special shunt， which can reduce the risks of intraoperative hemorrhage and ectopic embolism， and decrease the dosage of tissue adhesive.

[Key words] Metal clip; Tissue adhesive; Isolated gastric fundal varices; Spleno-renal shunt; Gastro-renal shunt

食管胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压症最严重并发症之一[1]，同时也是上消化道出血的主要原因，其首次出血的病死率可达30%，反复出血率可达50%～80%，再出血的死亡率可达30%～70%。其中，胃底静脉曲张破裂出血较食管静脉曲张破裂出血更凶险，短时间可大量出血，死亡率更高[2]。内镜治疗操作相对简单、安全，临床上取得较好的效果[3-4]，已成为国内外指南推荐的一线治疗方案[5-6]。但对胃底静脉曲张治疗，因内镜下组织胶注射有造成异位栓塞风险，治疗风险高，特别是合并特殊分流道的孤立性胃底静脉曲张，如合并脾肾分流道或胃肾分流道，更易发生严重的异位栓塞[7]，已经被好多国家及医院列为禁忌。为减少异位栓塞风险，应用金属夹联合组织胶治疗合并特殊分流道的孤立性胃底静脉曲张，金属夹可以有效减慢曲张静脉血流，减少异位栓塞风险，此文初步探讨此方法的合理性及操作风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集北京地坛医院及黑龙江省医院2016年8月～2019年9月收治肝硬化合并孤立性胃底静脉曲张患者12例。纳入标准：（1）符合2011年《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》中的肝硬化诊断标准及门脉高压症诊断标准[8];（2）胃镜检查发现孤立胃底静脉曲张，门静脉CT成像证实合并脾肾分流或胃肾分流;（3）既往或近期有静脉曲张破裂出血史。排除标准：（1）食管静脉曲张出血或其他异位静脉曲张出血;（2）消化性溃疡等其他非静脉曲张原因引起出血;（3）既往接受过内镜下静脉曲张治疗或介入、手术等治疗者;（4）全身情况差，合并心肺功能衰竭、精神性疾病或不能配合者等。其中急诊止血2例（通过胃镜下形态初步判断，术后行CT证实存在脾肾分流道或胃肾分流道）;择期止血治疗10例，术前行门静脉CT成像，术后1周复查门静脉成像。其中男7例，女5例，年龄39～78岁;乙肝后肝硬化8例，丙肝后肝硬化1例，酒精性肝硬化3例;合并肝癌2例，门静脉栓子4例;肝功能Child-Pugh分级：A级2例，B级7例，C级3例。本研究符合医学伦理学标准，获得医院医学伦理委员会批准，所有治疗和检测均得到患者及家属的知情同意。

1.2 材料

胃镜选用日本Olympus公司GIF-XQ260型电子胃镜;注射针选用美国COOK公司23G可调式一次性注射针;金属夹选择波士顿科学金属夹（Boston scientific clipping device，Resolution TM Clip，2260，ML 000963C3，美国）;组织胶使用德国贝朗公司生产的N-丁基α-氰基丙烯酸酯[国食药监械（进）字2012第3650546号，B-Braun，德国0.5 mL/安瓿]。

1.3 方法

对所有患者选择静脉麻醉下操作，必要时采用气管插管麻醉。对合并特殊分流道的孤立性胃底静脉曲张患者，先行金属夹1～7枚，垂直血管走行方向，夹闭血管（注意金属夹两侧预留部分血管注射空间，可行进一步组织胶注射治疗），然后从两枚金属夹中间或金属夹一侧（近流入端）开始，分多点依次行组织粘合剂注射治疗（先注射生理盐水或聚桂醇2～3 mL+组织粘合剂0.5～1.5 mL+盐水3 mL），直至曲张血管变硬变实。术后禁食12 h进流质饮食，常规用头孢或喹诺酮类药物抗炎3 d，如果有发热延长至5～7 d;术后静点PPI抑酸治疗，3 d后改为口服PPI治疗，用药时间4～8周。

1.4观察指标

（1）记录内镜治疗中留置金属夹数量及组织胶用量，术后1周复查及补充治疗情况;（2）术后3个月复查及补充治疗情况，观察患者静脉曲张消失情况;（3）观察出血及并发症情况：出血包括术中出血及术后迟发性出血;并发症包括术后排胶溃疡情况、有无异位栓塞发生及术后发热。

2 结果

2.1 一般情况

12例患者均顺利完成操作，其中4例留置金属夹1枚，6例留置金属夹2枚，1例留置金属夹3枚，1例留置金属夹7枚，第一点组织胶用量1.0～1.5 mL（2～3支），每例患者组织胶总用量2.0～5.5 mL（4～11支），平均（5.8±2.1）支。术后1周复查胃镜，其中8例血管完全实变，暂未进一步处理，其余4例，再次补充组织胶治疗0.5～2.0 mL。术后1周内复查门静脉CT成像，可见胃壁内血管完全实变，并可见胃壁外部分血管有组织胶填充。见封三图5、6及表1。

2.2 患者静脉曲张消失情况

术后3个月再次复查胃镜，其中9例可见血管排胶溃疡，静脉凹陷，实变，曲张静脉治愈，治愈率75%（9/12）;其余3例静脉曲张基本消失，有少量残存静脉曲张再次补充组织胶治疗0.5 mL。

2.3 出血及并发症发生情况

12例患者均未出现明显术中出血，随访6个月，无术后迟发性出血情况;12例患者无一例出现移位栓塞;术后发热占33%（4/12），经抗炎治疗后好转;术后3个月复查均出现排胶溃疡，无排胶溃疡后出血。术后1周～3个月金属夹脱落，1例大于3個月仍未脱落。

3讨论

胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压最严重的并发症之一，其突出的特点是短期大量出血、来势凶猛、死亡率高。大量临床研究表明，内镜下组织胶注射是治疗胃底静脉曲张出血有效方法。但有产生异位栓塞的风险，如栓塞至肺、肠系膜上静脉、门静脉、脑、脾、冠状动脉及全身等。其中，最常见是肺栓塞，严重可危及患者生命。尤其是当患者胃底静脉曲张存在脾肾分流或胃肾分流特殊分流道时，一般静脉曲张更为严重，处理更为棘手[9-11]。

應用组织胶治疗胃底静脉曲张要想达到彻底根治的效果，要求组织胶充分灌注胃内血管，但由于血流速度快，很难把握组织胶注射剂量，更易出现异位栓塞，危及生命，被好多医院列为禁忌证。目前国内外多推荐使用介入治疗。经球囊闭塞下逆行静脉栓塞术（BRTO）在此类静脉曲张治疗中取得较好疗效[12]。国外学者研究发现[13]，在急性胃静脉曲张出血的BRTO治疗中，急诊止血率达76.9%以上，再出血率低于15.4%。但此技术要求高，在国内开展较少，且BRTO术后可导致门脉压力增加，并且造成难治性腹水及加重食管静脉曲张再生、门静脉血栓形成等风险，术后可引起发热、血尿、一过性血压升高等[14]。寻找更为简便有效的方法，是我们研究的主要内容。目前一些研究[15-17]发现金属夹联合组织胶治疗胃底静脉曲张取得较好效果，但具体研究仍较少，未在临床广泛开展，具体机制研究也不是很充分。

北京地坛医院曾经应用单纯组织胶注射方法治疗大量孤立性胃底静脉曲张患者，通过术前门静脉成像判断血管走形，从血管流入端到流出端小剂量分多点依次治疗，取得较好疗效及较高的治愈率，异位栓塞率较低。但随着治疗例数的增多，近几年也出现几例严重的异位栓塞，均是合并特殊分流道的脾肾分流或胃肾分流病例。通过分析及总结经验，造成异位栓塞原因可能有：①血流速度：静脉曲张压力高，血流速度快，很难保证组织胶不随血流进入体循环，引起异位栓塞。②注射剂量：一次组织胶用量过大，对于较大静脉曲张，因为担心注射点出血，往往一次给予2 mL以上组织胶封堵，易造成异位栓塞。王芳等[18]研究发现，异位栓塞的发生与术中使用组织胶的剂量呈正相关，因而，组织胶用量的减少对术后异位栓塞的预防有一定作用，如小剂量分多点注射可能减低异位栓塞风险。③注射位置：一般来说，特殊分流道患者，胃内曲张静脉走向都是从进入胃内的流入端到穿出胃内的流出端，再汇入左肾静脉，组织胶注射第一点位置很重要，从流入端开始组织胶注射风险相对较小，因为流入端距离肾静脉较远，从流入端开始治疗相对不易出现异位栓塞。④内镜下护士推注组织胶时的注射速度可能有一定影响。

通过以上分析及总结经验，最不可控的因素就是血流速度，我们采用内镜下金属夹联合组织胶治疗特殊分流道胃底静脉曲张，金属夹可有效减慢血流速度，再行组织胶治疗，安全有效，国内外报道较少。总结优点如下：①减慢血流速度，金属夹可部分或全部堵塞血管，减慢血流速度，可降低组织胶随血流进入体循环引起远处脏器异位栓塞可能。②减少组织胶用量，由于金属夹有阻断及减缓血流作用，组织胶集中于局部发挥作用，使血管实变所需要的组织胶总量可能减少;但要注意把金属夹两侧的血管用组织胶填满，以防金属夹脱落后出血。③有利于判断血流方向，选择注射位置：金属夹阻断血流后，流入端因血管压力变高，血管相对较前略变饱满，而流出端因血管压力变低，血管较前略变小。这样判断流入端后，第一点选择在流入端组织胶治疗，可降低异位栓塞风险。如判断不清时选择在两枚金属夹之间注射也比较安全。另外，注射第一点发生异位栓塞风险最大，注意第一点注射后，不要立即连续注射第二点，观察2～3 min，患者有无不适及血氧下降等，待组织胶完全凝固后再注射第二点。④治疗效果好，一次性治愈率高：由于金属夹减慢血流及相对充实的组织胶填充，很多患者达到一次治愈的可能，少数患者需二或三次补胶治疗。

但此方法同样存在一定缺点及风险，尤其是打夹子过程中，随胃壁蠕动或患者恶心（尽量静脉麻醉下治疗，减少术中患者恶心等反应），金属夹可能有对血管壁破坏，引起大出血，操作一定要由内镜经验丰富的内镜医师完成;同时夹子打上后，金属夹头端夹闭部也较锐，可能对血管破坏，引起出血，对血管壁过薄的患者可能不适合，今后可能需要开发一种专门闭合静脉曲张的金属夹使操作更安全;同时选择的金属夹最好要足够大，最好可以夹闭整根血管，完全堵塞血流，发生栓塞风险就更小。脾肾分流或胃肾分流胃底静脉曲张患者虽然内镜下组织粘合剂治疗风险较高，但治疗术后效果较好，多经1～2次治疗可以达到血管根治效果。患者远期可能出现其他部位曲张，需长期观察。

综上所述，内镜下金属夹联合组织胶治疗方法，可以减少异位栓塞风险，同时减少组织胶用量，是值得进一步研究及临床应用的方法。

[参考文献]

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