乳腺癌术后淋巴水肿护理干预的现状

文丨孙德冰（沧州市人民医院）

导读乳腺癌相关上肢淋巴水肿是乳腺癌改良根治术后以及放疗后的主要并发症之一，发生率高达21.4%。淋巴水肿影响着患者的身心健康，而治疗和护理淋巴水肿的方法效果都不理想，提前预防和早期的治疗是关键。本文从乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素、评估、预防及护理方面综述乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理干预进展，指导护理工作者能够更好地识别高危患者，预防、预测和提供早期干预措施，从而改善乳癌相关淋巴水肿的预后，提高病人生活质量。乳腺癌相关上肢淋巴水肿（Breast Cancer ReIated Lymphedema，BCRL）是乳腺癌改良根治术后及放疗后的主要并发症之一。乳腺癌后淋巴水肿的总发病率约为21.4%，不仅会导致疼痛、手臂皮肤紧绷、疲劳感加重以及患肢功能障碍，而且使患者抑郁和焦虑的比率升高，导致患者生活质量下降。BCRL目前治疗方法只能缓解症状，不能彻底治愈，且水肿容易反复，需要长时间甚至是终身的治疗。本文通过文献回顾，从乳腺癌术后上肢淋巴水肿的危险因素、评估、预防及护理方面综述乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理干预研究进展，指导临床实践。

危险因素

与治疗相关的主要危险因素，主要包括腋窝淋巴结清扫和区域淋巴结放疗。相关研究表明，乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫术后发生上肢淋巴水肿的概率（19.9%）是单纯行前哨淋巴结活检病人（5.6%）的4倍。乳房切除本身也被认为是BCRL的危险因素，并且一些研究表明延迟的自体乳房重建降低了BCRL的严重性,立即自体乳房重建可以显著降低淋巴水肿的风险。非治疗相关危险因素，包括诊断时的体重指数（BMI）超标（≥30）、亚临床水肿和治疗侧手臂的感染。

预防

BCRL目前尚无理想和有效的治疗方法，现有方法只能起到缓解作用不能根治，因此早期预防和及时发现乳腺癌术后上肢淋巴水肿是预防淋巴水肿的关键。

通过Meta分析证实了，空气波压力治疗仪、自制软枕、艾灸疗法、个性化功能锻炼、口腔负压吸引均能有效降低BCRL发病率。王艺璇等提倡使用乳腺癌术后淋巴水肿列线图预测模型评估和筛查BCRL的高风险人群，提前采取干预措施，降低BCRL的发生率。贾杰指出应加强对乳腺癌术后病人的相关宣教，如淋巴水肿的危险因素、淋巴水肿的表现、淋巴水肿的预防措施、定期进行臂围测量，告知患者发生淋巴水肿后需要及早到医院进行正规治疗。Dnmez A等建议将以临床和家庭为基础、护士为主导的功能锻炼计划（physical activity program，PAP）和单纯淋巴引流（simple lymphatic drainage，SLD）相结合，并制定随访计划，从术前开始随访一直持续到术后，以防止发生乳腺癌相关的淋巴水肿。

评估筛查

目前来看，我国对乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的早期筛查并不规范，患者首次就诊时，淋巴水肿常常已进展到中后期，错过了早期治疗的时机。因此，准确评估淋巴水肿，发现早期淋巴水肿是治疗的关键环节。目前评估上肢淋巴水肿的方法主要有主观症状法和客观测量法。

主观症状评估法。淋巴水肿的早期一般可能是主观症状的出现，客观标准出现稍晚。乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者最明显的症状是患侧肢体肿胀,随着淋巴水肿的加重，可能继发一系列症状，如患侧肢体沉重、皮肤色素沉着及感觉异常、疲劳感增强、运动功能下降等。

客观测量法。临床中最常用的方法是测量患肢臂围或体积，主要包括臂围测量、水置换法以及专业设备Perometer等。应用生物电阻抗分析设备可以发现较早期的淋巴水肿。影像类辅助检查有：近红外荧光成像、同位素淋巴造影、MRI等。

护理

国际淋巴学学会提出应用综合物理治疗(complex decongestive physiotherapy,CDP)方法治疗淋巴水肿较为有效，其包括多层绷带加压包扎(multilayer compression bandaging, CB)、手法按摩引流(manual lymphatic drainage, MLD)、运动(exercises)和皮肤护理(skin care)等。在治疗初始阶段综合物理疗法效果较明显。

手法按摩。引流手法按摩引流是近年来由国外引入国内的一种护理技术，主要作为综合消肿疗法的一部分用来治疗乳腺癌术后淋巴水肿。该按摩手法轻柔, 操作压力小，它既不会产生皮肤发红、疼痛，亦不会增加乳腺癌的复发风险,因此在临床中被广泛推崇。李晓瑾等提出手法按摩引流结合功能锻炼，可以缓解患者疼痛，有利于患肢功能恢复，从而提高患者生活质量。

多层绷带加压包扎。压力袖套一般被推荐用于淋巴水肿强化治疗后的疗效维持及早期淋巴水肿的治疗，蒋柳雅等提出淋巴引流手法治疗后联合压力袖套治疗，比单纯淋巴引流手法对淋巴水肿的治疗效果更明显,实施更加便捷.但临床治疗中压力袖套没有多层绷带加压包扎效果迅速，关于压力袖套单一治疗淋巴引流效果的研究较少。

运动。运动是CDP的一个重要方面，运动计划包括有氧运动和阻力运动。张丽桃指出功能锻炼是淋巴水肿综合治疗的重要部分，但必须同时使用压力绷带或穿戴压力手臂套，否则可能使水肿加重。功能锻炼应按不同阶段先易后难，循序渐进，避免过劳，适可而止，重在坚持。同时要根据患者的综合情况，如年龄、体能及身体状况，拟定个体治疗方案。李玥等提出力量训练可以提高患侧上肢肌肉质量、肌肉力量及肌肉耐力，防止肌肉萎缩和肌无力，促进患肢淋巴回流，减少淋巴水肿的发生率。

皮肤护理。乳腺癌术后病人应特别注意保护患肢皮肤，避免破损、预防蚊虫叮咬、预防皮肤干燥及过度角化。可以使用护肤品保护皮肤，建议使用低含水量的护肤品。注意预防皮肤感染，一旦发生尽早治疗。

家庭康复与延续护理。家庭康复及延续护理方面是我们一直在探索的方向。贾杰指出BRCL患者通过一系列治疗以及最终评估后，水肿消退或达到稳定状态后可以回归家庭，为了预防淋巴水肿再次发生或加重，可以教会患者佩戴压力衣、同时进行自我管理、并对他们进行定期随访。郭奕嫱等对《2013年全球乳房健康共识指南》解读中指出，应该为患者和家属提供基本的淋巴水肿治疗，并且使患者在家可以接受淋巴水肿的延续护理及治疗。目前，家庭康复与延续护理在淋巴水肿治疗中的作用逐渐被大家重视。

其他综合治疗。目前，治疗乳腺癌上肢水肿的方法逐渐增多，且研究者较注重多种治疗方法的联合应用，得到了良好的效果。丁玎等将按摩式引流、关节活动训练、毫米波穴位治疗及渐进抗阻训练同间断气泵压力治疗仪结合起来治疗淋巴水肿，结果表明，综合疗法较单一的间断气泵压力治疗仪能获得更好疗效。强万敏等将微波理疗、空气波压力泵及系统康复运动相结合，并证实该综合理疗法对于BCRL改善效果明显。

小结

乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者群庞大，淋巴水肿对患者身体、心理均产生不良影响，应注重病人的自我预防意识，重视淋巴水肿的预防和规范诊疗。同时，可以建立以临床和家庭为基础、护士为主导的治疗模式，对病人进行有效随访，做到尽早期诊断和治疗。其中徒手淋巴引流法优势明显，但需要与其他治疗方法结合。压力袖套作为多层绷带加压包扎的替代方法之一实施更加便捷，但效果可能不如前者显著，且单独使用效果有待研究。此外，护理工作者应将淋巴水肿纳入慢性病的管理范畴，对患者进行有效管理，并做好延续护理，让乳腺癌患者更好地回归家庭和社会，提高患者生活质量。