改良插管鞘结合钝性分离技术在B超引导下行PICC置管中的运用

丁佳丽，顾 迪，谈丽萍

（常州市第一人民医院肿瘤科，江苏 常州 213000）

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中 静脉、头静脉）穿刺置管，使导管尖端位于上腔静脉的方法。其操作简单、创伤小、使用安全、并发症少[1]。超声引导PICC置管能有效提高成功率，降低机械性静脉炎的发生率，改善置管手臂的舒适度[2]。Royer[3]研究证实，改良塞丁格技术操作时使用扩皮刀扩皮放入插管鞘，皮肤损伤较大，穿刺点渗血，伤口不易愈合[4]。我科在置管过程中发现，使用扩皮刀扩皮常不能一次性完成或扩皮范围过大，拔出插管鞘后穿刺点导管周围渗血是常见问题，本科在扩皮时使用改良插管鞘结合钝性分离皮肤，使导管周围渗血现象得到了明显改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月～2019年6月在我院US引导下结合MST行PICC置管的恶性肿瘤患者66例为研究对象，其中男32例，女28例，年龄32～78岁；肺癌21例，胃肠道肿瘤39例，分为刀片扩皮组（对照组）30例，钝性分离组（观察组）36例，两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）血常规和凝血功能正常；（3）穿刺部位皮肤完整无疤痕；（4）愿意参加此项研究并签署知情同意书。排除标准：（1）意识不清，无法进行语言沟通及失语者。（2）PICC穿刺禁忌症（3）置管过程中穿刺血管2次及以上，穿刺失败者（4）置管前三天使用抗凝药物的患者。

1.2 方法

由我科江苏省静脉治疗专科护士完成置管，置入导管均为巴德4Fr三向瓣膜式PICC，术前签订置管同意书，严格按流程完成。穿刺成功后置入导丝，两组均使用2%的利多卡因0.1 mL进行局麻，对照组使用11号手术尖刀对皮肤进行纵切，进深3 mm，扩皮后将扩张器穿在导丝上，将其全部推入血管，拔出芯和导丝，放入导管。观察组采用改良的插管鞘，将14号套管针的内芯拔除，（此内芯为安全装置，拔除时可避免针刺伤），留下外套管，将血管鞘的内外鞘分离，内鞘插入外套管中组合成新的血管鞘。外套管长度约为3.2 cm，内鞘长度为约7.5 cm，将新血管鞘沿导丝放入，利用内鞘沿导丝左右旋转并推进血管扩张穿刺点，钝性分离皮肤，最后把新的血管鞘推入血管，拔出内鞘和导丝，再放入PICC导管。步骤如图1。

置管成功后在穿刺点上方使用 3cm×3cm的16层无菌纱布止血，外贴透明贴膜。

1.3 评价指标

（1）一次性送鞘成功率（2）置管后24小时及第7天出血情况，扩皮后用3×3 cm的无菌纱布16层压迫止血，浸湿面积小于1/2为少量出血，浸湿面积大于1/2或小于1块为中等量出血，1块或1块以上为大量出血。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 18.0统计学软件进行数据统计。采用成组t检验进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果（见表1）

表1 两组各项观察指标比较（n）

3 讨 论

钝性分离是指沿着组织分界，用张力将其分离，相比于传统解剖刀破皮法，可有效防止血管和神经的意外损伤，减少组织机能的破坏。观察组在扩皮过程中采用了钝性分离技术即直接用改良的插管鞘将组织分离，减少了因局部血管的离断而导致的出血。对照组使用解剖刀扩皮难以精确掌握扩皮范围和深度，有时不能一次性扩皮到位，扩皮过度可误伤静脉或动脉，造成局部渗血较多，长期渗血将会增加穿刺点感染、静脉炎发生的风险，增加患者心理上的恐慌以及经济负担，加大护士的工作量[5]。综上所述，采用改良插管鞘联合钝性分离技术可以减少局部穿刺点的渗血，其操作可行，并特别适用于凝血功能差及皮肤疏松的患者的患者，该项技术利于临床应用和推广。