中药热奄包治疗早中期膝骨性关节炎的临床疗效观察及对患者血清TNF-α、IL-1β的影响*

★ 曹端广 杨凤云 夏汉庭 杨文龙 杨佛 李威 王书豪（.江西中医药大学 南昌330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

膝骨性关节炎是以膝关节软骨面退变及继发骨质增生为主要临床表现的慢性膝关节病变，多见于中老年人，膝关节的疼痛、肿胀、活动不利甚至丧失活动能力是其主要的症状，病情发展严重时可致膝关节明显畸形［1-2］，多与劳损、创伤、增龄等因素有关。有流行病学研究显示［3］，人群中15～24岁膝骨性关节炎的发病率为10%，55岁以上达88%。随着人口老龄化的加重，患病率呈上升趋势。现代对膝骨性关节炎的治疗主要为口服药物、关节腔注射、物理治疗及基因治疗等方式，但均有不同程度的毒副作用，而中医药在治疗膝骨性关节炎中取得了较好的疗效，且不良反应较小。由国家编撰的《中医疾病诊疗术语》中将膝骨性关节炎的中医病名称规定为“膝痹”［4］，本次研究采用中药外敷法，通过随机对照试验以比较中药热奄包外敷对膝骨性关节炎患者血清中TNF-α、IL-1β的影响及临床上的治疗效果，以对膝骨性关节炎的炎症发生发展机制进行深入的探讨，并对中药热奄包外敷的治疗效果进行有效评价。现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 纳入病例：诊断标准：美国类风湿协会在 2006 年度颁布的《膝关节骨性关节炎诊断标准》中将膝骨性关节炎病定义为：1）患者膝关节疼痛的时间在1个月内（超过14 d）；2）患者膝关节在活动时有明显的摩擦感；3）患者膝关节晨僵时间在 30 min以内；4）患者年龄在40岁以上；5）患者的膝关节有骨膨大，关节畸形。符合前面总的标准中的4项或其中1）、2）、5）项或其中1）、4）、5）项，就可以临床确诊为膝骨性关节炎病。

排除标准：1）伴有不是本类型的膝骨性关节炎；2）患者是严重的过敏体质或对治疗的药物出现过敏的病人；3）合并有心、内分泌等系统的疾病及患者具有精神疾病而不能有效的配合治疗者；4）有明显的膝关节畸形者；5）患者膝关节在X线上的表现为Ⅲ期（严重期）或Ⅳ期（末期）。

临床资料：选取自2016年4月—2017年4月112例就诊于江西中医药大学附属医院关节骨科住院部的112例符合上述标准且经确诊为膝骨性关节炎疾病的患者。将患者按随机分为观察组和对照组，男性75例，女性37例 ，患者平均年龄为（51.2±10.4）岁，患者病程平均为（13.8±4.2）个月，患者的资料及膝关节病情比较无明显差异，P＞0.05。

1.2 方法 对照组：于患者膝关节腔内注射玻璃酸钠2.5 mL，每周进行1次，总共持续5周。

观察组：在对照组治疗的基础上加用中药热奄包外敷以温通经络止痛治疗。中药热奄包的药物组成有：苏木20 g、千年健30 g、白芥14 g、细辛12 g、麻黄9 g、制川乌9 g、透骨草9 g、全虫6 g、丁香5 g。备齐药材后将其用布袋包好蒸煮20 min，随即取出装有药物的布袋，并外敷于患者患侧膝关节上，注意覆盖衣物以保温，防止热包散热过快。两组均在连续治疗5周后进行疗效观察。

患者血清TNF-α、IL-1β水平的检测：抽取患者于入院前和治疗后的外周静脉血2 mL，2 000转/min，离心10 min，收集血清，置1.5 mL EP管中，保存在-80℃左右的温度中，治疗完成后进行统一的水平检测。

1.3 疗效评价 采用治疗膝骨性关节炎的VAS评分和WOMAC指数作为临床实验患者治疗疗效的观察指标，观察两组疗效及症状改善情况。

1.4 统计学分析 录入Excel表格后使用SPSS 18.0进行统计学分析，疗效比较采用独立样本等级资料的秩和检验，患者于治疗前及治疗后的TNF-α的IL-1β水平用t检验分析，显著性水平设置为P＜0.05。

2 结果

2.1 临床效果的比较 VAS，即视觉模拟评分法，该法灵敏。其是划一条10 cm左右的横线，横线的一头为10，另一头为0，中间是程度不同的疼痛，两头分别为无痛或者剧痛。WOMAC评分从患者膝关节的疼痛和关节活动功能来评价分析膝关节。WOMAC评分能准确地反映出患者在接受治疗前后的恢复情况。通过两组的分析比较，观察组的治疗效果要显著的优于对照组，见表1。

表1 观察组与对照组治疗的效果比较（n=56） 例

2.2 TNF-α、IL-1β水平比较 不同组之间血清TNF-α、IL-1β表达情况，见表2。两组比较差异有统计学意，TNF-α、IL-1β的表达水平随患者中药热奄包的加入而有显著的降低。

表2 对照组与观察组TNF-α、IL-1β水平 μg·mL-1

3 讨论

膝骨性关节炎是临床常见关节疾病，是致残的主要原因之一，中医称为“膝痹”“不通则痛，不荣则痛”，多为气血运行不畅、劳损、肾虚筋脉失养所致，其西医患病机制还未完全阐明。有医学观点认为［5-6］，膝骨性关节炎是无菌性炎性的疾病，关节腔内出现炎性改变，炎症因子的分泌增长，作用于软骨的细胞和基质，导致基质的破坏改变，而使软骨凋亡继发膝骨性关节炎。孙银铁等［7］将30只SD大鼠随机分为6组，制作膝骨性关节炎模型，于干预不同时间段处死取膝关节软骨标本，行骨组织病理评分，检测软骨中NOD2、NLRP3的表达水平，发现NOD2、NLRP3的表达与病理变化程度成正相关，其可能是细胞凋亡促进了病理进展。有研究表明，血清中IL-1β可调节软骨细胞的凋亡引起膝骨性关节炎，关于膝骨性关节炎患者TNF-α的研究也发现，其可促进前列腺素E的合成，使软骨细胞发生过氧化的反应，对膝关节的软骨细胞造成慢性炎症伤害［8-9］。季卫锋等［10］将180只SD大鼠随机分为6组，膝关节注射木瓜蛋白醇制作大鼠膝骨性关节炎模型，中药补肾法、活血法及补肾活血法干预给药，处死大鼠后取膝关节滑膜及软骨，行免疫组化及反转录-多聚酶链反应（RT-PCR）测定，发现补肾法与活血法可降低大鼠膝骨性关节炎中TNF-α、IL-1β含量从而起治疗作用。因而，对膝骨性关节炎研究的重点可以从关节的慢性炎症入手，进一步探求临床上治疗膝骨性关节炎更多更确切有效的防治方法。

本实验中，中药热奄包观察组膝骨性关节炎的VAS评分及WOMAC指数均在对照组之上，观察组患者血清中TNF-α、IL-1β含量与对照组比较有明显的降低，具有显著性差异（P＜0.05）。考虑是利用热包的热机理及药物本身的治疗作用，热敷药物成分直接达膝关节病变灶的所在的部位，促进血液循环，消除炎症，缓解疼痛。本文中除验证中药热奄包在辅助治疗早中期膝骨关节炎的临床疗效外，还证实其可以有效降低膝骨性关节炎患者血清中TNF-α、IL-1β的含量，说明其具有抑制体内慢性炎症反应的作用，在早中期膝骨性关节炎的治疗中发挥疗效。

膝骨性关节炎要实现最终的临床治愈是要通过行膝关节置换术来恢复关节的功能，但人工膝关节置换的价格昂贵，置换后的假体也容易脱出，有一定的使用年限，且若干年后需要行再次置换，对病人的身心均是巨大考验。对膝骨性关节炎的早期防治显得尤其重要，中医中药在治疗早中期膝骨性关节炎方面有非常多的临床经验，包括用推拿、针刺、艾灸等来缓解病人的临床症状，操作简便、经济实用、疗效确切的中医中药治疗方法也成为当下医学探究的热门。本文对中医药在膝骨性关节炎临床中的应用具有一定的指导意义，利于廉价、疗效确切、操作简单的中药热奄包的推广。