高龄恶性大脑中动脉梗死患者的临床特点分析

秦 琳, 周其达, 华 键, 查蕾蕾, 朱晓华, 周 燕

(江苏省无锡市锡山人民医院 神经内科, 江苏 无锡, 214105)

恶性大脑中动脉梗死(mMCAI)是由大脑中动脉近端主干或颈内动脉闭塞引起的相应的大脑中动脉供血区大面积急性梗死。由于mMCAI的脑组织损害范围较大，且常伴有颅内压迅速增高、脑组织移位、意识障碍等症状，约80%的患者经保守治疗后存活，但常遗留严重的残疾[1]。随着人口老龄化的日益加剧，高龄(≥80岁)急性脑梗死患者越来越多，但有关高龄mMCAI患者与一般老年mMCAI患者临床特点、发病危险因素及预后的比较研究却不多。本研究以高龄mMCAI患者为研究对象，探讨该病的危险因素、临床特点和预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年12月在本院神经内科住院的年龄≥60岁mMCAI患者75例为研究对象，剔除4例急诊静脉溶栓治疗患者、2例部分颅骨切除术患者、1例24 h内死亡患者和2例发病后7 d内出院患者，最终共纳入66例患者，其中男33例，女33例，年龄60～94岁，平均(73.64±8.39)岁。将66例患者按年龄分为高龄组(≥80岁)36例和老年组(60～<80岁)30例。

所有患者均给予抗血小板药物、降低颅内压药物治疗，同时给予抗感染、预防应激性溃疡、营养支持等对症治疗。mMCAI诊断标准[2-3]: 发病后1周内出现意识障碍、双侧瞳孔不等大，同时伴影像学改变，如头颅CT或MRI显示中线移位、脑室或基底池结构受压等改变。排除标准: ① 入院24 h内死亡者; ② 发病后7 d内出院或转院者; ③ 3个月内有中枢神经系统疾病者; ④ 既往严重神经功能障碍[改良Rankin量表(mRS)评分≥2分]者; ⑤ 同时伴有其他部位脑梗死或脑出血、脑瘤性卒中、既往有卒中史的患者; ⑥ 急性心肌梗死、心肌病、风湿性心脏病、肝功能不全、肾功能不全、心力衰竭、恶性肿瘤及结缔组织疾病者，发病前2周内有严重感染史、静脉溶栓及去骨瓣手术史、服用免疫抑制药物的患者。本研究获得无锡市锡山人民医院医学伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

收集患者的基本资料，包括年龄、性别、中风危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、长期饮酒史或吸烟史)、入组时间、入院血压和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。发病后1周内每天进行NIHSS评分测试，并与入院时的评分进行比较，取NIHSS评分下降最大差值进行分析。发病后24、48、72 h复查脑CT，记录透明隔层面中线向对侧移位距离(mm), 取最大值进行分析。

抽取患者入院后第1天早晨空腹肘静脉血5 mL, 检测血常规、糖化血红蛋白(HbA1c)、肝肾功能指标、血脂指标等。发病后24、48、72 h抽取5 mL肘静脉血，置于干燥抗凝试管内，室温静置20～30 min后，在1 h内将标本以3 000转/min离心10 min。取血清冷冻保存于-80 ℃ 冰箱。采用德朗DR-200Be酶标仪检测血清水通道蛋白4(AQP4)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)和S100钙结合蛋白(S100B)水平，由上海酶联生物科技公司提供试剂盒，严格按照说明书进行操作。检验员对脑梗死面积和预后均不知晓。

记录急性期并发症的发生情况[4]: ① 出血转化(HT), 经脑CT或MRI证实脑出血转化; ② 肺部感染，包括肺部湿啰音以及体温≥38 ℃、出现新的黄脓痰、X线胸片(或肺部CT)提示炎性改变中的任意一项表现; ③ 心血管事件，包括心肌梗死、心电图异常或肌钙蛋白异常、心力衰竭; ④ 深静脉血栓形成，表现为临床症状体征和超声检查阳性结果; ⑤ 消化道出血，包括有呕血、便血症状或胃内容物/粪隐血试验阳性; ⑥ 肾脏损害，表现为入院后出现血肌酐高于本研究正常标准(血肌酐大于115 μmol/L)。

采用mRS评估出院时患者功能残障情况: 0、1分为无功能障碍, 2、3分为轻度残障，4、5分为严重残障, 6分为死亡，其中无功能障碍和轻度残障为预后良好，严重残障及死亡为预后不良。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，不符合者采用[M(Q25,Q75)]表示，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者基本资料比较

2组性别、基线NIHSS评分、基线收缩压及发病至入院时间比较无显著差异(P>0.05)。与老年组比较，高龄组糖尿病、吸烟和饮酒患者比率显著降低(P<0.05), 心房颤动患者比率显著升高(P<0.05); 2组高血压、卒中或短暂性脑缺血发作史、高脂血症和冠心病史患者比率比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基本资料比较

2.2 2组患者临床指标比较

高龄组和老年组空腹血糖、肌酐、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚体、同型半胱氨酸、AQP4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组入院后NIHSS评分下降程度、中线向对侧移位距离、B型钠尿肽前体、MMP-9和S100B水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床指标比较

2.3 2组患者并发症及预后比较

2组患者脑梗死后出血转化、肺部感染、消化道出血、肾功能损害及下肢静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。高龄组心血管事件发生率显著高于老年组(P<0.05)。高龄组和老年组出院时预后不良情况比较无显著差异(分别为88.89%、83.33%,P>0.05); 高龄组死亡10例(27.78%), 老年组死亡4例(13.33%), 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

本研究结果显示，高血压、高脂血症及糖尿病是2组患者最常见的高危因素，表明动脉粥样硬化在mMCAI的发病中起着重要作用。研究[5-6]显示，糖尿病可能是影响患者寿命的危险因素之一。高龄组心房颤动患者比率显著增高，这与心房颤动的发病率随年龄的增长显著升高有关[7]。本研究显示，老年人吸烟和饮酒比率随着年龄的增长逐步下降，说明吸烟和饮酒不是高龄mMCAI患者发病的主要影响因素。

恶性脑梗死早期预后不良主要与脑水肿的形成有关[8]。水通道蛋白是一类水选择性输送蛋白，其功能是促进水分子通过质膜，其功能失调可能导致组织水肿。目前，已经明确有13种水通道蛋白亚型，脑组织中含量最高的是AQP4, 其广泛存在于脑室周围的星形胶质细胞足突中，作用是选择性转运水[9]。研究[10-11]表明, AQP4在脑缺血再灌注中高表达，但AQP4表达的分子调控机制尚不清楚。多项研究[12-13]均显示, MMP-9与脑梗死后脑组织水肿呈正相关，即MMP-9表达增高可以加重脑水肿程度。S100蛋白属于酸性钙结合蛋白，血清S100蛋白水平与脑胶质细胞的损伤密切相关，其主要分布于中枢神经系统的神经胶质细胞、星形细胞、少突胶质细胞等部位[14]。研究[15]表明，测定血清和脑脊液中S100蛋白水平能综合判断神经元、胶质细胞结构是否损伤及其严重程度。本研究结果显示，老年组血清AQP4、MMP-9、S100B蛋白水平均显著高于高龄组(P<0.05)。老年组透明隔层面中线结构向对侧移位更明显，分析原因可能是随着患者年龄的增长，脑萎缩逐渐加重，颅内潜在代偿空间增加，减轻了脑水肿和颅内高压症状。

相关临床研究[16]发现，梗死面积是急性脑梗死出血转化的独立危险因素。大面积脑梗死后会出现严重的脑水肿，对组织毛细血管产生压迫，随着血流恢复及侧支循环建立，再灌注损伤会导致梗死灶内出血，提示HT的发生可能与梗死面积具有相关性，而与年龄的相关性不显著。本研究结果显示，脑梗死后出血转化、肺部感染、心血管事件、消化道出血及肾功能损害等并发症最为常见，特别是肺部感染和心血管事件发生率最高。导致心力衰竭的最常见原因是肺部感染、便秘、大量使用脱水剂和钠盐、电解质紊乱及输液速度过快等[17]。应激性溃疡合并消化道出血多因急性缺血性脑卒中患者交感神经兴奋引起，患者胃液分泌增加，内脏血管收缩，使得毛细血管灌注不足，导致局部黏膜糜烂，甚至坏死、出血。肾功能损伤与患者发病前就存在高血压病、糖尿病及使用脱水剂有关[18]。

综上所述，高龄患者与老年患者在发病高危因素、临床表现、并发症及预后等方面均存在显著差异，需加强对高龄mMCAI患者的综合治疗。规范高血压病、糖尿病、颈动脉狭窄等疾病的治疗，加强心房颤动患者的抗凝治疗，均有助于mMCAI患者预防和减少脑梗死的发生。