腹腔镜下完全腹膜外疝修补术治疗成人腹股沟疝：单中心1021例报道

吕志强 沈根海 戴玮 王刚 高泉根

腹腔镜下完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)在临床上得到越来越多应用。TEP的手术难度及技术要求相对较高，存在一定的手术并发症。我们对行TEP手术的1021例病人的临床资料进行回顾性分析。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年5月～2019年5月行TEP手术病人1021例，其中男919例，女 102例。平均年龄(60.18±12.97)岁。单侧859例，其中斜疝700例、直疝85例、股疝27及复合疝47例；双侧 162例，其中双侧斜疝49例、双侧直疝37例、双侧股疝8例、双侧复合疝68例。阴囊疝共计56例(其中3例为难复性疝)。

二、方法

手术均由具有TEP手术经验的副主任医师以上医生完成。采用气管插管全身麻醉，常规取脐下缘一弧形或纵行切口，长约1.0 cm，切开皮肤及皮下脂肪组织，皮肤拉钩拉开皮下组织，显露并切开腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露后鞘前间隙，置入10 mm Trocar，用镜推法钝性分离腹膜前间隙。在该切口与耻骨联合之间三分之一处各做一个5 mm切口，置入5 mmTrocar，进一步显露腹直肌后间隙及耻骨膀胱间隙(Retziuis间隙)，显露重要的解剖学标志：耻骨梳韧带及腹壁下动脉。紧贴腹壁下动脉下方向外侧分离Bogros间隙。在腹壁下动脉内侧(直疝、股疝)或者外侧(斜疝)找到疝囊，用无损伤钳及电剪刀钝锐结合逐步分离出疝囊，男性病人将疝囊与输精管、精索血管分离。小的疝囊直接剥离下来，大的疝囊(特别是阴囊疝)无法完整剥离下来时，将疝囊颈部与输精管、精索血管分离后1-0丝线结扎疝囊颈部，再离断远端疝囊。女性病人子宫圆韧带与疝囊分离极其困难，疝囊连同子宫圆韧带一起结扎后再离断远端(年轻女性保留子宫圆韧带)[1-2]。选用美国巴德3D-MAX立体补片或者法国通用ASPIDE补片(3D补片)。将补片绕弯钳卷曲，从10 mm Trocar内送入，展开后充分覆盖耻骨肌孔，外侧达髂前上棘平面，内侧达耻骨联合，上界达内环上方3 cm，下界达髂耻束下约2 cm。补片不固定。留置负压引流者，引流管置于补片与腹膜之间，尖端指向内侧耻骨联合，引流管应伸展、不打折，经脐与耻连线下1/3处Trocar孔引出，外接负压球。最后直视下解除气腹，使补片与腹壁充分贴合。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行数据分析，用χ2检验和单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1021例病人均成功实施并顺利完成TEP手术，无中转开放手术，术中留置引流者530例(均于术后第2天拔除引流管)，所有病人均顺利康复出院。全组平均手术时间(37.93±16.14)分钟，术中出血量平均(3.55±3.02)ml，术后引流量平均(75.44±53.11)ml，术后平均住院时间(4.25±0.86)天。术中无膀胱、肠管等脏器损伤。并发睾丸疼痛3例，术后发生脐部切口感染2例，经切口敞开引流及换药治疗后好转；术后发生腹股沟区或阴囊血清肿12例，其中11例病人术后予抬高阴囊或局部热疗等处理，血清肿于术后4～6周自行吸收；1例阴囊血清肿张力较高，观察6周后未能自行吸收，予针刺抽液3次后逐渐消肿，未行手术治疗。所有病人于术后1、3、6个月和1年定期随访，未见补片感染、疝复发、睾丸萎缩及慢性疼痛等并发症。

1.手术时间与一般临床资料间的关系见表1。结果表明，双侧疝的手术时间长于单侧疝，斜疝的手术时间要长于直疝，阴囊疝的手术时间要长于非阴囊疝，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 手术时间与一般临床资料的关系

2.血清肿发生率与一般临床资料间的关系见表2。结果表明，阴囊疝术后的血清肿发生率要高于非阴囊疝，差异有统计学意义(P<0.05)。血清肿的发生率在疝的类型、侧别、术中出血量、是否留置引流的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 血清肿与一般临床资料的关系

讨 论

腹腔镜腹股沟疝修补术与开放疝修补术比较，术后疼痛少、恢复快[3-5]。其中，TEP手术难度及技术要求相对较高，存在一定的手术并发症，准入要求相对较高，不仅要掌握开放疝的解剖(即“前面观”)，还要熟练腔镜下腹股沟疝的解剖(即“后面观”)，同时要求有熟练的腹腔镜技术。初学者不能一蹴而就，往往存在一定的学习曲线。

阴囊疝是手术难度增加的重要因素。手术时间的长短是衡量手术难度的一项客观指标。本组数据结果显示，除了双侧疝的手术时间要长于单侧疝、斜疝的手术时间要长于直疝以外，阴囊疝的手术时间要明显长于非阴囊疝，差异均有统计学意义。分析原因，除了双侧疝分离时间更长及直疝疝囊游离相对容易外，阴囊疝病人往往病程较长，疝内容物反复突出刺激疝囊颈部瘢痕形成，致疝囊分离困难，分离过程中容易出现腹膜破裂。腹膜分破后操作空间明显缩小，导致许多TEP手术失败，被迫更改手术方式。对于腹膜裂口的处理，我们的经验是：(1)腹膜分破后及时发现，腹膜前操作空间未明显缩小，可用抓钳抓起裂口腹膜，用小号Hem-o-lok锁扣夹夹闭即可；(2)若腹膜分破后未及时发现(特别是裂口较小时)，腹腔内“漏气”时间较长，致腹膜前操作空间被明显压缩无法进行观察和操作，可于脐部观察孔处向腹腔内置入气腹针，并接负压吸引，待腹腔压力减小而腹膜前间隙操作空间变大后，寻找到腹膜裂口后用抓钳抓起裂口腹膜，再用锁扣夹夹闭；(3)对于较大裂口，可用多个锁扣夹夹闭，也可以使用倒刺线或者薇乔线连续缝合关闭，但相较于缝合，使用锁扣夹更加方便快捷。

秦兴陆等[6]认为，放置负压引流能有效的降低术后血清肿及疝复发的概率。本研究结果表明，血清肿的发生与疝的类型、侧别、术中出血量的多少、是否留置引流并不存在统计学差异，而在阴囊疝病人中发生概率较高(14.3%)，且阴囊疝病人术后血清肿发生率明显高于非阴囊疝病人，差异有统计学意义。分析原因如下：(1)若阴囊疝的疝囊术中作大面积的游离或完全剥离，创面相对较广，增加术后渗出；(2)若阴囊疝的疝囊术中作横断处理，即近端结扎，远端旷置，远端可形成囊袋，腹膜前积液跟容易聚集到阴囊内，不易吸收。因此，阴囊疝病人术后阴囊血清肿的发生往往无法避免，对于阴囊疝病人术前应做好宣教，告知发生阴囊血清肿的可能，避免术后不必要的纠纷。有研究认为，血清肿的重点在于预防[7-8]。周仕海等[9]认为，TEP术中应认清解剖标志，仔细止血，妥善固定补片，就能有效减少并发症发生。我们认为，术中应“重解剖、精操作”，重解剖即注重“腹壁下血管”及“耻骨梳韧带”的辨认，避免损伤腹壁下血管及因分离过深导致“耻骨后静脉丛”出血；明辨并保护“死亡冠”和“危险三角”内的髂血管。精操作即分离过程尽量使用电剪刀带锐性分离，并时刻注意创面确切止血，减少术后创面渗出；腹膜前间隙应拓展充分，否则补片无法铺平，卷曲打折，遗留腔隙，容易导致术后积液。而术中留置负压引流并不能有效的减少血清肿的发生，并存在逆行感染的风险。

阴囊疝病人在TEP治疗中，较一般病人的手术难度大，术后血清肿发生率高，初学者尽量避免选择此类病人。血清肿的重点在于预防，术前注重宣教，术中应“重解剖、精操作”。