胸腹腔镜下胸内吻合术与颈部吻合术治疗胸中下段食管癌的近期疗效分析

李剑 童希文 汪坤 廖进勇

我国食管癌发病率居全球首位，男性发病率和死亡率均高于女性[1]。外科手术是食管癌治疗的主要方式。传统开胸食管癌根治术创伤大、并发症多，微创食管癌手术治疗效果相近且损伤更小，逐渐成为食管癌治疗的新趋势[2]。胸腹腔镜下食管癌胸内吻合术(Ivor-Lewis)和颈部吻合术(McKeown)是微创食管癌手术的两种方式，McKeown是临床食管癌切除的主流术式，术后吻合口漏及喉返神经损伤是临床手术的难题之一[3]。Ivor-Lewis手术需要扩大胸部切口、手术操作费时且不易掌握，在临床使用中受到局限[4]。本研究对两种手术方式的近期疗效进行比较。

对象与方法

一、对象

2016年2月～2018年4月我科收治的胸中下段食管癌病人110例，按照手术方式分为两组，Ivor-Lewis组52例，行胸腹腔镜Ivor-Lewis术治疗，McKeown组58例，行胸腹腔镜McKeown术治疗。Ivor-Lewis组男30例，女22例，年龄22～73岁，平均年龄(41.17±8.14)岁；病变部位：中段39例，下段13例；术前T分期：T1/T2期(临床T1与T2难以准确区分，合并为T1/T2)23例，T3期29例；术前N分期：N0期28例，N1期24例；术前M分期：M0期52例。McKeown组男34例，女24例，年龄25～76岁，平均(41.83±8.89)岁，病变部位：中段41例，下段17例；T分期：T1/T2期25例，T3期33例；N分期：N0期30例，N1期28例；术前M分期：M0期58例。两组病人性别、年龄、病变部位与分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合食管癌诊断标准[5]；(2)病灶位于胸中下段食管；(3)术前综合诊断肿瘤无转移；(4)术前分期为T1～3，N0～1，M0的病人。排除标准：胸腹腔粘连需开放手术者；侵犯范围广，腔镜手术困难者；合并哮喘等肺部疾病，单肺通气不耐受者。

表1 两组病人围术期指标比较

二、方法

1.手术方法：两组病人术前采用胃管胃肠减压，全身麻醉，胸部操作时保持单肺通气。Ivor-Lewis组：先进行腹腔镜操作，采用五孔法游离并制作管状胃；腹部完成后改左侧俯卧位行胸部操作，采用四孔法游离食管，清扫淋巴结，食管游离后经主操作孔进荷包钳，以距离肿瘤边缘5 cm的位置进针，选择远端切开食管，放置抵钉座，收紧缝线打结，取出肿瘤。经胃底部，置入圆形吻合器，行胃食管端侧吻合，闭合胃残端，悬吊管胃；放置引流管，关闭切口。McKeown组：先进行胸部操作，采用三孔法游离食管，清扫周围淋巴结；胸部操作完成后改仰卧位腹部操作，同Ivor-Lewis组制作管胃，同时进行颈部操作，显露颈段食管并向左上方牵引胸段食管，拉出并切除胸段食管，近端使用荷包钳夹后置入抵钉座，选择圆形吻合器完成食胃管吻合并加固；放置空肠营养管和胃管，管胃残端缝合后引流缝合。

2.观测指标：比较两组病人围术期手术相关指标及并发症发生情况，并进行为期6个月的术后随访。通过MSCT结合MRI影像学检测确诊淋巴结转移和肿瘤复发情况；术前和术后10天使用肺功能测定仪评估两组病人肺功能变化，包括第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1%预计值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)；以食管癌病人补充量表(EORTC QLQ-OES18)对两组病人术前、术后4周的生活质量进行评价。

三、统计学处理

结 果

1.两组病人围术期指标比较见表1。结果显示，两组病人手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、住院时间、术后胸管拔除时间等围术期指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.两组病人的近期疗效比较见表2。两组病人术后6个月淋巴结转移和肿瘤复发情况比较差异无统计意义(P>0.05)。

表2 两组病人的近期疗效比较(例，%)

3.手术前后两组病人肺功能相关指标比较见表3。两组病人术前肺功能各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后10天两组病人FEV1/FVC、FEV1预计值、PaO2、SaO2显著低于术前(P<0.05)，但两组间各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 手术前后两组病人肺功能相关指标比较

表4 两组病人并发症发生情况(例，%)

表5 两组病人生活质量比较(分)

4.两组病人并发症发生情况见表4。Ivor-Lewis组病人肺部感染、吻合口狭窄、吻合口漏、喉返神经损伤的发生率低于McKeown组(P<0.05)；两组乳糜胸、心律失常、胃排空延迟等发生例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

5.两组病人生活质量比较见表5。两组病人术前EORTC QLQ-OES18各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后4周Ivor-Lewis组病人进食困难、咳嗽、言语评分显著低于McKeown组(P<0.05)；两组病人术后4周进食困难显著低于术前(P<0.05)，反流、咳嗽、言语评分显著高于术前(P<0.05)。

讨 论

Ivor-Lewis术与McKeown术是食管癌手术的常用术式，不同手术路径对并发症发生率、术后生活质量及淋巴结清扫范围均有一定影响。胸腹腔镜联合Ivor-Lewis术是由传统右胸、上腹两切口手术改进而来，近年来在治疗胸中下段食管癌手术中发挥作用[6]。如何根据病人的实际情况，选择合适的手术方式，保证近期疗效的同时减少术后并发症的发生是临床医师面临的新课题[7-8]。

本研究结果显示，两组病人手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等围术期相关指标方面比较差异无统计学意义，术后6个月两组病人淋巴结转移和肿瘤复发情况相近，说明两种术式均对胸中下段食管肿瘤有良好的效果。淋巴结清扫数目是评估食管癌外科手术效果的重要指标之一，规范且合理的清扫是提高治疗效果的关键，在腔镜辅助下进行手术可为术者提供更好的视野，可清晰地显示血管和淋巴管，避免了清扫过程中对局部外侵的肿瘤和淋巴结的盲目分离，减少对于机体额外的损伤，更利于淋巴清扫。有研究显示，微创Ivor-Lewis术在胸中下段食管癌的治疗中效果更优，能显著减少肺部感染、吻合口漏等并发症的发生率[9]。本组病人腔镜Ivor-Lewis术的肺部感染、吻合口狭窄、吻合口漏、喉返神经损伤的发生率低于McKeown术，与研究结果相符[10]。Penathur等[11]研究认为，采取胸内吻合可切除因缺血坏死的胃底，减少吻合口张力，降低吻合口漏的发生概率。Ivor-Lewis胸内吻合虽然操作难度比颈部吻合难度大，且风险高，但因为该术式是胸内吻合，减少了胸廓出口对管胃和血管弓的压迫。此外，因胸腔空间大，可较好地保证吻合口的血液供应，同时还可减少对于颈部喉反神经的压迫损伤，因而降低了吻合口狭窄的发生率。颈部吻合术中部分病人存在喉返神经损伤，进而引发病人误吸及咳嗽，增加肺部感染的发生风险；同时，McKeown术吻合口在颈部，病人术后的咳嗽排痰容易对吻合口造成一定程度的刺激，导致吻合口疼痛以及吻合口漏，降低自主排痰依从性，增加肺部感染的风险[12-13]。

食管癌手术术后返流的原因包括防止反流的胃食管括约肌被切除、持续的胃酸分泌以及食管清除机制的恶化等，此外，受胸腔负压的影响，胃内容物更容易反流到食管[14]。本研究发现，两组病人术后4周吞咽、进食困难、反流、咳嗽和言语障碍均得到显著改善，但Ivor-Lewis组病人进食困难、咳嗽、言语障碍情况优于McKeown组，说明两种微创手术对食管癌病人的临床症状均有较好的改善效果，Ivor-Lewis改善效果更优，分析原因可能是食管癌手术后早期病人的胃容积缩小导致更容易产生饱腹感，而Ivor-Lewis组并发症例数更少，吻合口位置更低，对术后进食的影响更小，效果更好；同时该术式还避免了颈部吻合造成的喉返神经损伤，减少了声带麻痹所致的误吸和排痰障碍，加上肺部感染并发症减少，肺功能恢复更好，降低了咳嗽的发生几率。但由于两种术式均存在胃食管括约肌切除、食管清除机制破坏等问题，术后4周病人反流现象加剧，反流又会进一步加重病人咳嗽。通过本次研究术者得出体会，开展胸腹腔镜Ivor-Lewis术式需要一定的开展微创McKeown手术的经验，熟悉腔镜下解剖、缝合以及器官保护的操作要领才能充分发挥其微创优势。