食管癌术后再发胸胃癌的外科治疗

江万里 曾文慧 王新 宋恒雅 杨森 黄杰 谢颂平

食管癌切除术后，胃常被提入胸腔进行消化道重建。随着治疗技术的不断改进及疗效的不断提高，早期食管癌病人生存期较前延长。食管癌病人术后再次患有胸胃癌(thoracic gastric cancer，TGC)病例的报道逐年增加。胸胃癌病人的治疗对于胸外科医生是一个挑战：之前存在食管切除前行新辅助放化疗或食管切除术后纵隔区域的放疗，导致其治疗方案受限[1]。初次手术改变了局部解剖结构，能否根治性切除并成功重建消化道成为影响此类病人的重要因素。我们对7例食管癌术后再发胸胃癌病人的临床资料进行总结。

对象与方法

一、对象

2013年6月～2018年12月我院会诊或收治食管癌术后再发胸胃癌病人7例。所有病人术前均行肺功能、动脉血气分析、心电图、心脏彩超等检查评估心肺功能；胸、腹部平扫+增强CT评估病灶大小、外侵范围；PET-CT检查排除远处转移。完善相关检查后进行由胸外科、肿瘤科、放疗科等组成的多学科讨论，制定治疗方案。7例病人的临床资料见表1。

二、方法

7例病人的治疗方法及术中情况见表2。

结 果

全组手术切缘均为阴性，R0切除率均为100%，无死亡和切口相关并发症发生。所有病人术后常规给予抗生素预防感染，并给予祛痰、抑酸剂等对症处理。根据肺部复张和引流情况拔除胸管。术后第8天开始进水。术后并发肺部感染2例，心律失常1例；颈部吻合口瘘1例，经切开换药治疗后好转。

7例病人术后1年随访饮食正常，体重较术前无下降；行胸部加上腹部CT平扫加增强、头颅MRI和ECT骨扫描等检查，未见复发和转移征象。

表1 7例病人的临床资料

表2 7例病人的治疗方法及术中情况

讨 论

食管癌切除术后再发胸胃癌常常被认为食管癌合并发生的异时性双源癌[2]。异时性胸胃癌的诊断标准：(1)距上次食管癌手术时间大于6个月；(2)首次食管手术切除标本为鳞状细胞癌；(3)胃镜活检或手术切除的病理标本为腺癌[3]。食管癌术后存在胆汁和胰液反流，造成黏膜上皮细胞溶解，增强黏膜细胞增殖活性，加速细胞分裂，破坏胃黏膜的屏障作用，使胃更多地接触致癌物和促癌物，诱发胃癌的发生[4]。本组病例绝大多数为腺癌，符合异时性胸胃癌的诊断标准。也有研究认为，胸胃癌的发生是癌残留食管床复发浸润胸胃所致，或是因为首次手术时就发生了黏膜下或淋巴结转移所致[5]。本组病人中有1例病人，既往因下咽癌行食管拔脱术上提管胃，此次再发胸胃癌的位置为胸上段，病检结果为鳞癌。

胸胃癌的早期症状往往不典型，中晚期可出现腹部疼痛、黑便、呕血、呕吐、贫血等胃癌相关症状，有时会被认为食管癌术后症状，易造成漏诊及误诊。本组病例中有部分病人是通过食管癌术后行胃镜检查发现的。胃镜下早期胸胃癌与吻合口溃疡、残胃炎等表现类似，误诊率较高，宜找准活检取材的位置，以避免漏诊。临床医生应提高胸胃癌的认识和警惕性，建议食管癌术后病人每年1次胃镜检查和上消化道钡餐检查；胃镜发现黏膜有粗糙、糜烂或颗粒样改变时，可胃镜下取多处病变组织病理学检查。

胸胃癌一经确诊，治疗原则应以手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗[6]，早期效果较佳。应充分掌握首次手术方式，肿瘤的部位、大小和侵犯深度，是否存在其他部位转移以及病人的全身状态。选择再次手术切除胸胃癌的消化道重建，应仔细认真的探查。(1)对于较早的胸胃癌，可采用内镜下黏膜切除术或内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)，切除的成功率常常依赖于肿瘤的浸润深度；而ESD切除术后的并发症为狭窄、食物残留和出血等[7]。(2)对于胸胃未行管状胃，且病变较为局限时，可采用局部切除手术方式。本组病人中有1例年龄较大的病人采用此术式，恢复较为顺利。(3)胸胃癌多发生于胸段中或下三分之一。Saito等[8]报道，对于远端胸胃癌的病人，切除远端胸胃和胃网膜右血管及血管弓，保留近端胸胃(通过胃-食管吻合口供血)，采用近端胸胃-空肠R-Y吻合的方式重建消化道，获得成功。此手术方式的优点是避免游离胃食管吻合口和残余食管，减少喉返神经的损伤；吻合口低，采用空肠重建即可完成，创伤相对较小。本组有1例病人颈部吻合口的近端为残胃，残胃血供来源于胃-口底吻合口，术后恢复较好，证实来源于吻合口的血供可满足需要。(4)对于胸胃肿块的位置较高时，可采用结肠重建消化道。如果病人的体质较弱，可采取分期手术的方式。一期先行胸胃癌切除术，颈部造口和空肠造口术；二期再进行结肠重建消化道。这样有利于缩短手术时间，促进快速康复[9]。本组病人中有3例病人采用分期手术的方法，有2例先切除胸胃癌，择期进行消化道重建，有1例病人先进行消化道重建，择期切除胸胃癌；病人术后均恢复较为顺利。

综上所述，要提高对胸胃癌发生的认识，对食管癌切除术后的病人定期随访；结合胃镜和上消化道钡餐争取做到早期诊断；根据病人的整体情况，采取以手术治疗为主的综合治疗手段，提高病人的生活治疗和生存率。