互联网+网约服务模式在居家慢性伤口患者护理的应用研究*

□ 李育梅 LI Yu-mei 郑文娴 ZHENG Wen-xian 徐苗桑 XU Miao-sang 陈爱华 CHEN Ai-hua 张春梅 ZHANG Chun-mei

随着我国人口老龄化的加剧，老年群体人数不断增加，老年人(≥60岁)皮肤伤口问题愈发突出，如静脉性溃疡、动脉性溃疡、创伤性溃疡、糖尿病性溃疡、压力性溃疡等，导致慢性伤口患者亦在增加[1-2]。由于老年患者学习能力下降，缺乏相关医学知识，往往就诊前已出现合并症，使得治疗难度增加，疗效慢，治愈难，已成为临床工作较为严重的问题。因此，做好慢性伤口的预防和护理管理工作十分重要。有学者研究发现，建立医院社区联合模式对慢性伤口患者进行护理干预有较好的预后效果，提示了慢性伤口护理的新方向[3]。本研究采用基于互联网+网约护士一体化服务模式对慢性伤口患者进行护理，取得较为满意效果。

资料与方法

1.一般资料。选取2019年2月—8月于我院就诊的慢性伤口患者52例为研究对象，采用随机数表法将52例患者分为观察组与对照组，各26例。纳入标准：(1)年龄60～91岁；(2)符合中华医学会关于慢性伤口的组织学标准[4]；(3)创面存在时间两个月及以上；(4)知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)神经血管外露创面；(2)恶性肿瘤伤口；(3)干性创面；(4)患有精神疾病或不配合护理；(5)患有其他严重合并症。本研究经医院医学伦理委员会审核并获得批准。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 患者一般情况

2.护理方法

2.1 对照组患者采用定期来医院门诊换药的护理方式，并在首次门诊后，由专业护理人员向患者及家属进行相关医学知识及注意事项的宣教与指导，患者每次来医院挂号后，排队进行换药，所有操作均在医院内执行。

2.2 观察组实施互联网+网约护士一体化服务模式进行护理。在患者首次就诊后，根据患者具体情况，介绍互联网+网约护理服务模式，在患者充分知情同意的前提下，自愿选择网约护士上门服务模式，并指导其使用医院互联网护理平台进行预约和咨询，网约护士定期上门服务。互联网护理平台由医院联合某软件开发公司人员共同研发，分为医护和患者两个进入端口。

2.2.1 患者端：患者通过手机号进行注册，手机、电脑可同步登录。平台为患者提供档案资源、健康问诊、服务申请和知识互动4个板块。(1)档案资源：方便患者查看自己的病历，根据板块生成的网络日记模板填写当天病情的各项情况，如有无疼痛感计0～10分，系统会根据患者当日各项累加的总分对患者当日的健康状况进行评估。同时，每周会根据一周数据对慢性伤口的恢复情况做曲线模拟，方便患者了解自身状况。(2)健康问诊：对患者进行伤口护理注意事项和细节的提醒，患者亦可依据档案资源板块中健康状况的评估情况向医师进行线上咨询。(3)服务申请：患者可根据自身情况在此板块预约网约护士上门服务，由护士进行换药。上门服务的护士小组由两名资深专科护士组成，护理经验丰富。(4)知识互动：该板块为慢性伤口护理的知识库，方便患者进行自主学习。

2.2.2 医护端：护理小组可从医护端登录，查看患者的病历及患者上传的相关病情资料，以及患者向平台提出的上门服务请求。医疗联合模式：医院联合相关社区卫生服务中心、养老院、护理院，整合相关地区资源，实现平台内各单位统一的慢性伤口防治护理标准。对诊疗经验不足的护理人员给予指导，对诊疗条件不足的社区卫生服务中心、养老院、护理院，加强对病情甄别能力，让其引导患者来本院就诊，形成患者分级诊治的良好局面。加强上下级医疗机构间的联系与互动，延伸患者出院后的服务。

3.观察指标

3.1 患者伤口愈合情况。伤口愈合指标包括：愈合时间、创面温度、细菌阳性率。(1)愈合时间：记录患者入院治疗至创面愈合的时间，治愈标准既创面闭合且双氧水反应阴性；(2)创面温度：于护理前及护理后2周使用红外线测温仪测量创面中心温度；(3)细菌阳性率：于护理前及护理后2周，用无菌棉签从伤口处采集样本进行实验室细菌培养鉴定。

3.2 患者压疮愈合评分情况。根据压疮愈合评估表[5](Pressure ulcer scale for healing，PUSH)评分：(1)测量创面的横纵最大径，计算创面的面积；(2)测量负压容器24小时内渗透液体积；(3)根据创面外观确定组织类型。三项评分的合计为总评分，评分越低说明伤口愈合越好。PUSH评分表在护理前和护理后2周、4周患者返院复查时填写，评分细则见表2。

3.3 患者健康状况调查问卷(Short form 36 Health survey questionnair，SF-36)评分。(SF-36)[6]评分，包括8个维度：生理机能(10个条目，10～30分)、生理职能(4个条目，4～8分)、躯体疼痛(2个条目，2～12分)、一般健康状况(5个条目，5～25分)、精力(4个条目，4～24分)、社会功能(2个条目，2～10分)、情感职能(3个条目，3～6分)、精神健康(5个条目，5～30分)，共计35个条目，得分范围为35～145分，分值越高说明患者健康状况越好。在护理前和护理4周后患者返院复查时评估。

3.4 患者对护理工作满意度。参照熊秦[7]等研究制定的《患者满意度调查问卷》进行评估。在护理4周后患者返院复查时评估。问卷包括：患者期望(7个条目)、服务评价(21个条目)、院外指导(9个条目)共3个维度，37个条目，得分范围0～100分，≥90分为满意，60～89分为一般，＜60分为不满意。满意度=满意例数/患者总例数×100%。

表2 压疮愈合评分

4.统计学方法。采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料均以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较使用配对t检验；计数资料以率和百分比表示，组间比较行χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.护理前后，两组患者伤口愈合情况比较。护理前，两组患者伤口愈合时间、创面温度、细菌阳性率比较无显著差异(p＞0.05)；护理后，观察组患者伤口愈合时间短于对照组，护理后2周，观察组患者创面温度高于对照组，细菌阳性率均低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

2.护理前后，两组患者压疮愈合评分比较。两组患者护理前PUSH评分比较无显著差异(p＞0.05)；护理后2周、4周观察组患者PUSH评分显著低于护理前及对照组护理后，差异有统计学意义(p＜0.05)。结果表明护理后，观察组患者伤口愈合较对照组好转。见表4。

表3 患者伤口愈合情况

表4 患者压疮愈合评分(分，±s)

表4 患者压疮愈合评分(分，±s)

注：同组内护理后2、4周与护理前比较，*p＜0.05。

类别 观察组(n=26)对照组(n=26) t p护理前 15.46±0.93 15.84±0.82 1.226 0.230护理后2周 8.21±1.34* 9.33±0.98* 2.699 0.011护理后4周 5.21±1.23* 6.06±0.87* 7.883 0.032

3.护理前后，两组患者健康调查表评分(SF-36)比较。护理后4周，观察组患者生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康评分显著高于护理前及护理后4周对照组患者，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表5。

4.护理后4周，两组患者对护理工作满意度比较。护理后4周，观察组患者对护理工作满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表6。

表6 患者对护理工作满意度

讨论

慢性伤口在临床上指经一个月治疗未能愈合也无愈合倾向的创面。其发病原因复杂，影响创面愈合的因素较多[8]。由于基层医疗机构医务人员的经验和技术相对不足，许多患者在出院后难以就近得到专业的护理和治疗，易出现肺部感染、败血症等并发症，影响患者的生活质量，严重者甚至威胁患者的生命[9-10]。为解决基层医疗机构护理难的问题，本研究将互联网+网约护士一体化服务模式用于慢性伤口患者的护理工作中，以期为提高此类患者慢性伤口的治愈率，改善患者身心健康状况提供帮助。

表5 患者健康状况调查表(SF-36)评分(分，±s)

表5 患者健康状况调查表(SF-36)评分(分，±s)

注：同组护理后与护理前比较，*p＜0.05。

类别 观察组(n=26) 对照组(n=26) t p生理机能生理职能躯体疼痛一般健康状况精力社会功能情感职能精神健康护理前 15.13±2.43 15.14±2.45 0.015 0.988护理后4周 22.43±5.74* 18.24±4.11* 3.026 0.004护理前 5.13±0.24 5.12±0.22 0.157 0.876护理后4周 6.57±0.40* 6.15±0.42* 3.692 0.001护理前 5.31±1.55 5.30±1.52 0.023 0.981护理后4周 9.46±1.88* 7.43±2.46* 3.433 0.002护理前 14.21±2.43 14.23±2.45 0.030 0.977护理后4周 20.43±4.12* 17.56±3.47* 2.717 0.009护理前 15.43±1.24 15.45±1.25 0.058 0.954护理后4周 19.43±3.05* 17.24±2.06* 3.034 0.004护理前 5.13±1.21 5.14±1.23 0.030 0.977护理后4周 8.43±1.55* 6.24±1.49* 5.194 0护理前 4.15±0.35 4.13±0.34 0.209 0.835护理后4周 5.37±0.49* 4.91±0.44* 3.562 0.001护理前 15.74±2.11 15.76±2.13 0.034 0.973护理后4周 19.80±4.15* 17.53±3.49* 2.172 0.035

本研究结果表明：护理后2周，观察组患者创面愈合时间缩短、创面温度上升、细菌阳性率降低，提示实施互联网+网约护士一体化服务模式对慢性伤口患者进行护理可促进伤口愈合。分析其原因，可能与对照组患者定期来院进行门诊换药，客观上存在一定的局限性，如行动不便、卧床不能下地、听力、视力障碍的老年患者，每次就诊换药均需花费大量的人力物力，对伤口愈合也会产生不良影响。而观察组患者在网上预约，网约护士提供上门换药服务。通常患者居家过程中，家属或患者对卫生条件关注较少[11-12]，网约护士上门服务的同时，给予患者及家庭重视个人及家庭卫生，以及预防感染知识的指导，故患者细菌阳性率明显降低。同时，患者还可通过平台数据分析，实时了解自己的健康状况，有利于创面的愈合。在既往研究中有学者提出30～33℃或为伤口愈合较优的微环境[13-14]。本次研究中，观察组患者护理后2周，创面温度明显上升，可能与网约护士的线下指导与患者居家过程中及时采取控温措施有关。

同时，观察组患者护理后第2周、4周PUSH评分显著低于护理前及对照组护理后，说明实施互联网+网约护士一体化服务模式，有利于患者创面的愈合，能够与上述研究结果相互印证。笔者认为，这与网约护士与患者及家属充分沟通，针对患者康复情况、病情的动态变化及时调整治疗方案密不可分。在护理前后患者SF-36评分的观察中，护理后4周，观察组患者生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康评分显著高于护理前及对照组护理后，提示对慢性伤口患者开展互联网+网约护士一体化服务模式进行护理可提高患者健康状况。分析原因为：慢性伤口患者在卧床康复期间需要与人沟通与交流[15-16]，由于各种原因，患者家属的照顾很难长时间满足患者的需要，而网约护士上门服务不仅对患者的伤口进行护理，同时给予心理上的支持与疏导，帮助患者树立信心，从而提高了SF-36评分。

护理后4周，观察组患者对护理工作满意度明显高于对照组，提示患者对基于互联网+网约护士一体化服务模式的护理工作更为满意。患者在接受治疗期间，因缺乏充分的医疗关怀与联系，导致患者对医嘱的依从性差，而线上线下一体化的服务模式则体现了全程化的院外医疗关怀，让患者在心理上感受到被关注，实现了病情的跟踪和监护。对于行动不便、卧床不能下地的患者，实施互联网+网约护士一体化服务模式可为患者提供更多就诊便利。关于如何加强网约护士上门服务的安全管理和医疗纠纷的防范等问题，还需后期进行深入研究。

综上所述，实施互联网+网约护士一体化服务模式对慢性伤口患者进行护理，患者伤口愈合时间明显加快、伤口细菌阳性率降低、身心健康状况得到改善、对护理工作满意度提高，值得予以推广。