不同黄体支持法对早期先兆流产及其妊娠结局影响

李 燕 李晓兰 马俊旗

新疆医科大学第一附属医院(乌鲁木齐， 830000)

先兆流产是妊娠期常见疾病[1]，积极保胎治疗对扭转妊娠结局有重要意义[2]，对非胚胎自身原因引起的先兆流产可维持妊娠至成功分娩[3]。免疫、生殖器官发育异常、意外创伤、黄体功能不全均是导致先兆流产的主要因素，其中黄体功能不全占25%～60%[4]，黄体支持治疗是目前先兆流产的主要治疗方式。为了解不同用药方式治疗效果，本研究观察肌注、口服、阴道用药3种方式的效果以及对妊娠结局影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①妊娠<12周，B超检查子宫大小与停经月份符合，确认宫内妊娠且胚胎存活，尿绒毛膜促性腺激素(hCG)阳性；②停经后阴道少量出血，伴或不伴小腹痛；③患者知情同意本研究；④治疗依从性良好；⑤随访资料完整。排除标准：①先天生殖道畸形；②双胎及以上妊娠；③生殖道感染、免疫性疾病、妊娠早期接触放射性物质、营养不良、合并妊娠期高血压或糖尿病等并发症；④近3月吸烟饮酒史；⑤对本研究药物过敏或用药禁忌者；⑥依从性差，随访失联者。本研究已经获得院伦理会批准。选择2016年10月—2018年1月本院妇产科门诊就诊的90例早期先兆流产患者，采用随机方法分组。

1.2 治疗方法

3组患者均嘱咐卧床休息，注意孕期营养。①肌注组：每日肌注黄体酮注射液(天津金耀氨基酸有限公司，1ml:10mg)20mg/次，每日1次，连续治疗7d。②口服组：每日服用地屈孕酮(达芙通，Abbott Biologicals B.V.荷兰，10mg/粒)10mg/次，每日2次，连续治疗7d。③阴道给药组：经阴道塞入黄体酮软胶囊(安琪坦，Besins Manufacturing Belgium，100mg/粒)200mg，每日1次，连续治疗7d。治疗前后分别采集3组空腹静脉血，美国雅培ARCHIITECT i2000SR电化学发光微粒子免疫分析仪及配套试剂检测黄体酮(P)、雌二醇(E2)、hCG水平。如血清hCG>4000IU/L,B超未见胎心搏动，则孕8周复查B超。

1.3 观察指标

①保胎成功，用药后阴道出血、腹痛等临床症状消失或症状未缓解但胎儿仍然存活者，B超复查可见原始心管搏动，胚胎发育正常；如果用药后阴道出血、腹痛等临床症状不缓解或加重，复查B超示胚胎发育不良或停胚，流产为保胎失败。②观察阴道出血时间、围生期并发症(早产、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、产后出血等)、妊娠结局(低体重新生儿、过期妊娠、新生儿死亡、新生儿畸形)等情况。③观察用药过程中不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 观察对象一般情况

3组基线资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组基线资料

2.2 治疗前后血清P、E2、hCG水平比较

血清P、E2、hCG水平治疗前3组比较无差异(P>0.05)；治疗后3组均增高，P水平口服组最高(P<0.05)，肌注组与阴道给药组比较无差异(P>0.05)，E2、hCG水平肌注组最高(P<0.05)，口服组和阴道给药组比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后血清性激素水平比较

2.3 治疗效果

保胎成功率肌注组(70.0%)、口服组(66.7%)、阴道给药组(76.7%)比较无差异(Z=0.852，P=0.351)。各组治疗后阴道出血时间和围产期并发症发生情况比较无差异(P>0.05)，见表3。

表3 各组治疗后阴道出血时间及围产期并发症比较

2.4 妊娠结局及不良反应

各组用药过程中均未出现恶心、头晕、发热、过敏等不良反应。妊娠至足月率、完全流产率、稽留流产率3组比较无差异(P>0.05)；均未发现新生儿畸形。见表4。

表4 各组妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

先兆流产发病机制尚未阐明，与子宫环境、母体、胚胎因素等多种因素有关[5-7]。黄体功能不全是导致先兆流产的最常见因素之一，可导致雌孕激素水平下降，hCG合成减少，导致子宫应激增加，子宫内膜准备不良[8]。孕酮作用于子宫内膜，促使雌激素引起的增殖期向分泌期转化，利于受精卵着床和生长，为早期妊娠提供营养支持[9]。当孕酮分泌不足时早孕先兆流产的发生风险大大增加，孕酮对先兆流产或习惯流产诊断有较高价值[10]。黄体支持治疗成为早期先兆流产的主要治疗方法之一。为了解不同黄体支持方式的临床效果和安全性，本研究选用临床较为常用的3种给药方式进行比较。

肌内注射黄体酮能迅速达到血药浓度，不存在首过消除效应，是黄体支持治疗最有效的途径。本研究3组治疗后肌注组血清E2、hCG浓度高于其它两组，肌内注射增加患者治疗痛苦，且黄体酮支持期间需每天注射降低了患者耐受性。地屈孕酮是植物中提取的黄体酮的旋光异构体，无肝脏首过效应，具有生物利用度高、代谢稳定、不良反应少、用药耐受性好等优点[11]。口服用药方式简单，无肌内注射痛苦，患者依从性高，在黄体支持治疗中应用越来越广。阴道黄体酮给药提高子宫局部孕酮水平，无肝脏首过效应，不影响肝肾功能，可降低不良反应。本研究阴道给药组疗效、安全性与肌注组和口服组无差异，且不增加不良妊娠结局风险，治疗先兆流产效果相当。

本研究保胎效果口服组与肌注组接近，阴道出血时间与肌注组比较并无延长，说明口服补充黄体酮具有同样改善临床症状、较满意的保胎效果；口服组治疗后P水平高于肌注组和阴道给药组，但E2、hCG水平低于肌内注射组，分析原因为口服补充地屈孕酮促使孕激素增长，导致胚胎生长发育所需P充足假象。阴道给药组治疗后P、E2、hCG水平虽有明显提升，但比其它组无明显优势，分析原因为阴道给药首过效应在子宫，导致血清P、E2、hCG水平略低于口服组和肌注组。E2为卵泡分泌，更能反应优势卵泡质量、卵巢黄体功能以及胎儿胎盘功能[12-13]；hCG可促使卵巢黄体向妊娠黄体转换，对维持妊娠有重要作用[14]，E2和hCG水平下降预示着预后不良，因此 E2和hCG更能反应胚胎活力。鉴于此，本研究认为肌内注射仍然是治疗早期先兆流产的首选，对依从性差、治疗期间出现局部血肿患者可考虑更换口服或经阴道给药。

综上，口服、肌注、阴道给药均有较好的保胎效果，对围产期并发症和妊娠结局的影响无明显差异。肌注可提高E2、hCG水平应首选，对依从性较差患者可以考虑口服或阴道给药。