低年资护士患者安全系统化培训方案的构建和实践

蔡洪，徐建文，陈元东，陈贇，王翊，龚碧波

医疗不良事件是住院患者死因之一[1]，发展中国家因医疗水平和资源不足发生医疗不良事件的可能性远远高于发达国家[2]。因此，提高护理执业中的质量与安全意识和行为，成为护理教育者和管理者的共同目标。Wan[3]报道，在发生护理不良事件的人群中，年资<2年护士占61.4%，2～5年护士占34.4%。目前对低年资护士的患者安全培训大多依据管理者的工作经验，更注重对基本技能和专业技能的培训，致使安全教育与临床服务技能培训脱节。因此，如何对低年资护士开展有效的安全培训，以促进质量安全观内化为专业价值理念，并进一步外化为态度和行动，提升其临床护理安全核心能力是目前亟待解决的问题。系统化培训方法是国际原子能机构提倡并推广的一种程序化培训方法，包括培训需求分析、培训大纲设计、培训材料编制、培训的实施、培训效果评价及反馈5个阶段，该方法符合学习规律，可显著改善培训效果[4]。本研究于2018年3～6月将系统化培训方法用于80名低年资护士的患者安全培训，取得较满意效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取本院2018年1月以前入职的低年资护士作为研究对象。纳入标准：①工作年限≤5年；②临床一线直接护理患者；③在未来12月内无离职打算；④知情，同意参与本研究。排除标准：休假或外出进修者。共纳入80名，男3名，女77名；年龄20～27(22.25±2.52)岁。本科43名，大专37名；护士62名，护师18名；工作年限<2年48名，2～5年32名。

1.2实施方法

1.2.1成立研究小组 由9名成员组成，其中护理部主任任组长，成员包括总护士长1名，病区护士长2名，临床总带教1名，临床带教3名，教学干事1名。团队主要负责临床培训现状评估、制定培训方案以及指导转化实践，并对效果实施评价和追踪。

1.2.2系统化培训

1.2.2.1培训需求分析 ①焦点小组访谈。选取本院熟悉临床护理管理以及护理教育工作的专家7人进行焦点小组访谈，旨在了解目前临床护理安全培训与实践的差距。②问卷调查。自制问卷在线调查了解80名低年资护士对于患者安全培训的期待，问卷包括医院安全文化的现状、护理安全知识、期望培训采取的形式、对培训学习的需求、培训应达到的效果、个人对培训的建议6个方面，共17个问题。

1.2.2.2培训方案设计 研究小组首先以泰勒目标模式为基本框架[5-6]，在文献分析的基础上通过“头脑风暴”设计培训方案。培训目标依据布鲁姆的教育目标分类理论[7]设置；培训策略和培训方法借鉴知识转化理论[8]调动学员的积极性，促进培训迁移。文献研究和培训需求调查则为培训内容的本土化考虑提供参照，最终确立的系统化培训方案见表1。

1.2.2.3制定培训标准作业程序(Standard Opera-ting Procedure，SOP) 院内教育专委会根据制定的培训方案，按照SOP的5W1H要素[9]，制定详细的培训SOP，包括统一设定的培训目标、培训对象、内容、流程、评价等，将实施路径细化、量化、优化，确保培训按照统一的流程和标准进行。

1.2.2.4培训准备 ①学员准备。根据班次将80名护士分成5个学习小组，每组16人，选取组长1名，负责签到、联络及督促学习。②环境准备。引入并安装线上培训软件护理助手App，同时线下准备会议室、模拟示教室及道具等。培训期间建立微信群方便护士交流及咨询。③教师准备。院内教育专委会定期集体备课，讨论培训中的重难点以及可能出现的教学问题和应对策略。

1.2.2.5培训实施 ①患者安全文化。录制10个PPT授课视频上传至护理助手App，并对近几年实际发生的护理差错邀请相关科室4名护士长围绕人的不安全行为、物的不安全状态、管理的缺陷和环境因素进行重点阐述，每个知识点学习5～10 min。②沟通与协作。鼓励护士以开放的态度对培训主题进行相互交流及探讨，分享自己临床实践中的故事。培训老师通过倾听并作出回应，如“这段经历你注意到了什么？有哪些分散你注意力的事情？你担心什么？”让护士在自我剖析中发现因自身知识和经验不足可能造成的安全隐患，“在此过程中你的同事做了什么？你是如何理解的？对你有何意义？”引导护士正确面对临床处境。对难以解决的问题展开小组互动讨论，最后结合临床过敏性休克真实案例进行角色体验。③安全实践。将关键事件重要流程以案例导入。重视在特定情境下知识的运用以及安全识别能力和错误纠正能力，例如模拟胸痛患者转运的情景，评估团队成员协作沟通交流技巧；或者将多个不良事件的关键环节整合于同一模拟情境中，如在儿科模拟情境中低年资护士负责照护肺炎患儿。设置隐患处：手腕带缺失、静脉液体错误、输液泵的警报系统处于静音状态、家长坐床边护栏未拉起。最后点评“在整个安全实践中知识运用及操作技能上有哪些不足？”“分析、推理和判断的过程还有那些欠缺？”该阶段低年资护士对前期培训所获得的知识概念进行筛选、补充、分析，以实现知识的组合和优化，促进安全核心能力外显。④质量改进。低年资护士在各科室轮转结束后需提交1份书面反思报告，发现自己在临床实践过程中存在的不足。报告采用重要事件法，选择性地对一个或多个重要事件进行描述、分析、反省和提出建议，根据Gibbs的反思周期模式[10-11]设计：描述本轮工作周期的突出事件；对该事件的想法和感受；评价该事件的正面性和负面性；运用知识和态度分析事件发生的原因、过程、后果；和其他事件有何不同；如果类似事件再发生，如何行动。教师在批阅报告后，以小组形式讨论，帮助学员运用根因分析法进一步分析。此阶段通过反思将护理安全文化内化于自己的知识结构中，再通过合适的方式在临床具体情境中表达出来。

1.2.3评价方法

1.2.3.1形成性评价 考核成绩=在线学习情况(平台访问分值10%+视频观看时长分值30%)+课堂活动(考勤10%+参与度30%)+课程考核(以安全理论和提供临床情境的操作技能为主20%)，总分为100分。考核成绩<80分为不合格，>90分为优秀。

1.2.3.2安全核心能力自评 培训前及培训完成后1个月采用卞薇等[12]编制的患者安全胜任力护理人员自评量表测量，量表包括知识因素(10个条目)、系统因素(8个条目)、态度因素(5个条目)、技能因素(6个条目)共4个维度29个条目，采用Likert 5级评分法，从“非常不清楚/不擅长/不同意”到“非常清楚/擅长/同意”依次赋1～5分，得分越高说明护士的患者安全胜任力越强。

1.2.3.3培训效果反馈 参加培训1年后采用以下指标了解低年资护士对于患者安全行为和护理质量产生的影响。①不良事件发生情况。根据护理差错事故的相关概念[13]、上海市三级综合医院评审标准(2018版)分析护理未成差错、护理缺点、一般差错及其他意外事故4类不良事件。②临床护理质量与安全行为。采用自行编制的低年资护士临床护理质量与安全行为调查问卷，由26名医生、15名带教老师、18名护士长于培训1年后对培训护士进行追踪评价，包括实施安全护理措施的能力、解决问题及寻求帮助的能力、沟通协作能力、安全教育能力4个维度，共24个条目。采用Likert 5级评分法，从“非常不符合”至“非常符合”分别计1～5分，得分越高表明临床护理质量与安全行为越高。该问卷Cronbach′s α系数为0.89。

1.2.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行配对t检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1低年资护士培训结束后考核成绩 形成性评价考核成绩为(94.30±4.24)分，合格率为100%，优秀率达85.00%(68/80)。

2.2培训前后低年资护士安全胜任力自评得分比较 见表2。

表2 培训前后低年资护士患者安全胜任力得分比较 分，

2.3培训前后1年低年资护士不良事件发生情况比较 见表3。

表3 培训前后1年低年资护士不良事件发生情况比较 人

2.4培训后低年资护士临床护理质量与安全行为他评得分 见表4。

表4 培训后低年资护士临床护理质量与安全行为他评得分(n=80) 分，

3 讨论

培训教育作为护理安全的三大技术之一，已被认为是护理安全管理最有效的措施，但目前对低年资护士的安全培训尚未形成统一的管理模式。本研究将泰勒目标模式始终贯穿于方案构建的整个过程中，依据布卢姆教育目标分类理论制定培训目标，同时利用知识转化理论对培训内容及方法加以整合、组织和实施，具有因需施教与因材受教相结合的特点，利于实现培训目标。

3.1系统化培训对低年资护士培训考核成绩的影响 本研究结果显示，培训考核优秀率达到85.00%，可能因为系统化培训是以能力整合为目的，更强调培训过程中知识、技能、态度等综合能力的进展情况[14]。因此为突出低年资护士在培训过程中的表现，将在线学习情况以及课堂活动考核分数权重加大，以客观体现培训过程中个人素养能力的提高。本培训将理论知识通过网络在线巩固学习，便于利用碎片化时间学习；采用角色体验、情景模拟等互动性的学习方法，充分调动了学员培训的积极性和参与性。而对于培训过程采取量化考核也是对知识与技能、过程与方法、情感态度和价值观进一步的总结和提炼。

3.2系统化培训对低年资护士患者安全核心能力的影响 表2结果显示，培训后低年资护士安全胜任力水平总分及知识、技能和系统因素3个维度评分显著高于培训前(P<0.05，P<0.01)，表明系统化培训有利于提高低年资护士的患者安全核心能力。因为系统化培训为低年资护士提供多方面的患者安全知识，提高其自身对患者安全重要性的认知，从而形成安全、有效的行为模式。在培训中将知识传递的过程通过线上自学完成，而线下课堂则成为知识内化的场所，让低年资护士在分享、扮演、讨论和总结的过程中达到了情感、知识、技能的融合贯通，以促进其将培训内容的知识快速转化为实践能力，使培训内容进一步内化。典型的负性反思报告能有效提升护士的安全照护能力[15]。但培训前后态度维度评分差异无统计学意义，可能因为我院一直重视从系统视角审视不良事件发生的原因，注重过程管理并且有完善的制度，培训前护士对于患者安全持积极肯定的态度。

3.3系统化培训对培训质量和培训成效的影响 本研究结果显示，培训后1年发生各类不良事件的低年资护士人数显著低于培训前1年(P<0.05，P<0.01)，且培训1年后临床带教老师、医生及护士长对低年资护士护理质量与安全评价得分均>4分，表明培训后低年资护士在临床工作中对护理安全事件的应对、协作、沟通、风险预判等能力有了提高，能够确保患者安全，改善临床护理结局。本培训项目以系统化、标准化为主导，采取多形式、多阶段的培训形式对低年资护士的护理安全知识、态度、行为进行培训，故培训效果较好。

4 小结

本研究构建并运用系统化培训方案对低年资护士开展患者安全培训，结果有效提升了低年资护士的护理安全知识及其患者安全的核心能力，从而规范临床护理安全行为，降低护理不良事件发生率。但本研究采用自身前后对照设计，后续需设计严谨的随机对照实验，并在培训质量改进中持续关注各种培训前置影响因素与知识、态度、行为、情感等变量的相互关系，以提升培训迁移成效。