经椎间孔镜术及显微镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效分析

杨瀚迪 林宏衡 原 超

广州中医药大学第三附属医院脊柱科(广州 510010)

腰椎间盘突出症是脊柱科临床常见的疾患之一，以腰腿部疼痛、双下肢感觉异常、马尾综合征，严重者可出现肌肉瘫痪等为主要症状。当前国内发病率呈逐年升高、趋向低龄化发展的态势，一旦腰椎间盘突出并压迫到相应的椎管或者神经根，其所带来的症状明显，严重影响患者的生活、工作和学习质量。目前临床治疗腰椎间盘突出症手术方法很多，主要包括内镜微创与开放手术两个方面。内镜入路主要有两种：侧路椎间孔和后路椎板间。其中侧路椎间孔镜下适应症更广，椎板间入路是对高髂嵴、L5/S1节段的补充。经皮椎间孔镜髓核摘除术是内镜辅助技术中的一种，属于脊柱外科中的微创手术之一。与传统开窗手术相比，手术过程出血量少、切口小、术后恢复迅速、对脊柱稳定性影响小[1- 3]、局麻下操作等都是它的优点。目前广泛应用于临床是YESS技术和TESSYS技术[4]。该技术在有效缓解腰腿痛、减少术后康复时间及降低传统手术对软组织创伤等方面更具优势。我院已开展该术式多年，术后患者腰腿痛大都获得较满意疗效。因此，我们回顾性分析2019年1月—2019年12月我院经椎间孔镜及显微镜下椎板开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者手术前后的近期临床效果，探讨其适应症及优缺点，旨在为该技术应用于临床治疗腰椎间盘突出症提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①我院接受该术式治疗腰椎间盘突出症患者；②具有典型的腰腿疼痛(腰椎间盘突出症)临床症状，符合腰椎间盘突出症的诊断标准者；③没有合并其他严重心脑肝肾和血液系统疾病；④临床症状与突出节段表现相符合；⑤影像学检查(MR)证实单节段椎间盘突出压迫神经根或硬膜囊。

1.1.2 排除标准 ①疼痛非根性神经痛或椎间盘源性疼痛；②腰椎发生退行性改变明显者(如腰椎管狭窄、腰椎侧弯畸形或者腰椎滑脱等较明显患者)。

1.2 一般资料

本次研究收集病例量总数251例，其中椎间孔组229例，显微镜组22例。采集数据包括病例数、性别、年龄、手术时间、出血量及切口感染情况，术前及术后JOA评分、VAS评分、ODI功能指数、改良MacNab标准，并对数据进行统计学分析。

图1 为手术中置管后工作通道的腰椎正侧位(A、B)、术前MR(C)、术中取出的椎间盘组织(D)

1.3 手术方法

1.3.1 椎间孔镜组手术过程：

①手术前引导病人俯卧于手术台上，患者腹部垫高，调整手术床使腰部稍往后凸出，从而使椎间隙后面开口能充分张开、尽可能扩大Kambin穿刺三角区。在C臂机透视下，标记棘突中线和责任椎间隙穿刺点；

②常规消毒铺巾，进行术区通道局部浸润麻醉，再次透视下确认椎间隙正确；

③C臂机引导下，使用适当穿刺针回抽无血的同时麻醉到小关节突的位置，向下位椎体的上关节突前缘进行水平穿刺。分层注入利多卡因，接下来置入导丝，沿导丝旋入1～6级逐级套管，取出穿刺针。沿导丝旋入直径合适的空心扩张管，通过扩张棒外侧置入工作通道；

④确认工作通道前端正位于椎弓根连线外侧缘、侧位于椎间盘后缘，术野镜下转动工作通道，使通道缺口壁将神经根及硬膜囊挡在后内侧，取出环踞后可以在内镜下直视突出的椎间盘组织；

⑤术野镜下转动工作通道，可看到突出压迫到神经根的椎间盘，不同髓核钳交替使用，切除突出髓核。减压结束后，利用双极射频镜下止血和消融纤维环皱缩成型。镜下观察视野内无活动性出血，突出的椎间盘组织已摘除完整，观察到硬膜囊搏动和神经根已松弛，证明已经完成神经根的减压，术毕退出工作通道，缝合切口，纱布包扎。

1.3.2 显微镜组手术过程：

① 麻醉生效后,患者取俯卧位，常规术前责任间隙定位，并消毒、铺巾。

② 在责任节段棘突患侧作一长约3.5 cm纵行切口，切口皮肤、皮下、筋膜，暴露棘突尖端，切开棘突患侧椎旁肌附着，骨膜下剥离棘突、椎板及关节突，填塞止血后用自持牵开器将肌肉向外牵开，暴露棘突及右侧椎板及关节突内侧部。

③显微镜下使用髓核钳去除患侧椎板上及椎板间隙的软组织，电凝止血。用咬骨钳咬除椎板下缘内侧作一骨窗，剥离黄韧带，小心分离黄韧带及硬脊膜，使用髓核钳咬掉黄韧带，小心分离神经根，用神经剥离器小心将硬膜及神经根分离出来，神经拉钩将神经根拉向内侧，暴露椎间盘，先取出游离的髓核，用尖刀“十”字形切开纤维环，用髓核钳咬出髓核及纤维环。探查松解神经根，确认神经根减压充分。

④冲洗椎间隙，放置明胶海绵止血。放置胶管引流管一条，逐层缝合伤口，用无菌敷料外敷伤口。

1.4 术后处理

术后常规予使用抗生素1天预防术区感染，配合口服消炎止痛药缓解术后疼痛，有神经根皮节感觉减退或受累神经根肌节肌力下降的患者加甲钴胺口服营养神经，术后第一天拔出引流管，并指导患者佩戴腰围下床活动及腰背肌功能锻炼，两组均嘱患者佩戴腰围1个月，术后建议1个月、3个月、6个月及1年后回院复查，术后第3个月复查腰椎MR。

1.5 观察指标及统计方法

对两组患者的基本指标包括性别、年龄、手术时间、出血量、术前及术后JOA评分、VAS评分、ODI功能指数、改良MacNab标准，采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，两组组内手术前后评价指标分别进行配对t检验，组间指标采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组病例，椎间孔镜组采用局麻下进行，显微镜组采用全麻下进行，其中椎间孔镜组有2例患者因术中腰部剧痛不能配合完成，6例患者术后因临床效果差复查腰椎MR提示髓核摘除不彻底，对症治疗后改善不明显择期行开窗手术。本次研究两组患者性别、年龄比较均无统计学意义(P>0.05)，两组患者术后均未见术后切口感染发生。椎间孔镜组手术时间(96±10)min，术中出血量(25.8±10.6)mL；显微镜组手术时间(45±10)min，术中出血量(62±10.6)mL，平均手术时间椎间孔镜组长于显微镜组，出血量则提示显微镜组较椎间孔组要多，两组差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。椎间孔镜组术前JOA评分、VAS评分、ODI功能指数与术后相比较差异有统计学意义，改良MacNab标准为优150例，良42例，可26例，差9例，总优良率84.6%(见表2)。显微镜组术前JOA评分、VAS评分、ODI功能指数与术后相比较差异有统计学意义(见表3)。椎间孔镜组改良MacNab标准为优150例，良42例，可26例，差9例，总优良率84.6%；显微镜组改良MacNab标准为优17例，良2例，可3例，差0例，总优良率86.4%(见表4)。

表1 患者基本指标比较

表2 椎间孔组手术前后JOA评分、腰腿痛VAS、ODI指变化比较

表3 显微镜组手术前后JOA评分、腰腿痛VAS、ODI指数比较

表4 两组手术前后MacNab比较 例(%)

3 讨 论

临床中，腰椎间盘突出症是目前最常见的腰椎退行性疾患。由于扭曲应力、轴向压力和屈曲应力相对集中于较薄的后纵韧带，导致椎间盘持续退变。早在1932年美国外科医生J.S.Barr和W.J.Mixter就提出引起腰腿痛的原因。对于诊断明确的腰椎间盘突出症，大多数病人经过保守治疗均可以得到有效改善，仅10%～20%左右的患者需经手术治疗[5]。进行性加重的神经损害是腰椎间盘突出症的绝对手术指征，一般经过手术减压治疗的患者腰腿痛都能得到良好的改善。

目前应用于治疗腰椎间盘突出症的外科术式很多，传统的开放式椎板开窗减压髓核摘除术是最常用的治疗手段，但由于需要咬除部分骨性结构，对脊柱稳定性会存在一定的破坏，加之手术时间长及术中出血量相对较多，对患者术后的康复时间会相应产生影响，一些专家更主张使用显微镜或者更微创的内镜为术者提供更清晰的视野。经皮椎间孔内镜下髓核摘除术是渐趋成熟的腰椎微创手术技术，它可以最大程度的减少对正常组织的破坏，维持脊柱的稳定性，另外只需要局部麻醉，患者清醒配合整个手术过程，及时告知手术医生，从而减少了对椎管的干扰及神经根的损伤。由于经皮椎间孔镜手术创口小，切口约8 mm，术后发生感染的风险低、术后生活质量恢复快、不易复发等优点，目前临床也得到越来越多的应用，也成为越来越多患者的首选治疗方案，但其手术适应症较椎板开窗要窄，故如果能够严格把握好其适应症，则可以保证手术后的疗效。

目前已有足够多的研究证实经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效与传统术式疗效相当。Kambin等学者曾报道应用YESS内镜系统从盘内至盘外或者“inside-out”的操作技术治疗腰椎间盘突出症137例，术后随访1年，总满意率达90%[6]。Lee等在治疗脱出型腰椎间盘突出症患者中使用PELD技术，有效率为88%[7]。Chiu等专家回顾性分析2 000例接受经皮椎间孔镜技术治疗患者，总体满意率约94%[8]。我国脊柱外科医师李振宙亦报道过PELD治疗诊断明确、单节段病变、突出或脱出的椎间盘组织均在内镜视野下的非包含型腰椎间盘突出症，其总体优良率达到96.4%[9]。而对于复发性的腰椎间盘突出症，Hoogland等采用椎间孔入路技术治疗的优良率达到85.7%，疗效同样令人满意[4]。

尽管经皮椎间孔镜下髓核摘除术与其他术式对比有着出血量少、术后康复时间短等优势，但并非所有腰椎间盘突出症患者均适应此类手术。手术前应充分评估患者CT及MR等影像学资料，尤其对于一些中央型巨大突出、重度头尾端脱出、BMI指数高以及高髂嵴的L5/S1椎间盘突出等类型，对于术者的操作要求及临床经验较高。正如Lee等术者对于脱出超过上位椎弓根下缘或下位椎弓根中部者采用椎间孔镜下手术需要慎重[10]。Ribe曾报道过术中髓核摘除不彻底容易是椎间孔镜术后复发的一个重要原因[11]。高BMI患者实施椎间盘切除手术的难度相对低BMI的患者要大，高 BMI (BMI>25) 患者由于腰椎负荷较大，术后对疼痛的改善情况较差，术后复发风险也相应更高[12]。

综上所述，经皮椎间孔镜术及显微镜下椎板开窗髓核摘除术均能有效改善患者神经根受压所致下肢放射痛，但椎间孔镜手术拥有更多优势和发展前景，这与该技术对组织损伤小、术后发生瘢痕粘连轻、术后恢复快等有关，但并不能取代传统开放手术。作为脊柱外科医师，术前我们需对腰椎间盘突出的类型及相关的影像学资料研究才能选择让患者受益最大的手术方式，从而保证手术疗效达到最佳。经皮椎间孔镜下髓核摘除术是一项安全有效、微创可靠的脊柱外科技术，但亦有严格的手术适应症，随着微创理念的进步和临床逐渐推广，该项技术将造福更多腰椎间盘突出症患者。