“无视髂嵴”经皮椎间孔脊柱内镜系统技术治疗L5～S1腰椎间盘突出症 *

宋启春 李全义 郭晓昀 时志斌 卫文博 段大鹏

(西安交通大学第二附属医院骨科，西安 710004)

由于L5～S1具有独特的解剖和生物力学特点，腰椎间盘突出症更容易发生。L5～S1节段椎间盘突出症微创手术治疗的选择一直是骨科医生关注的热点。L5～S1腰椎间盘突出最经典的方法是经椎间孔入路椎间盘切除(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)[1]。2016年1月～2017年12月我们应用德国Hoogland发明的经皮椎间孔脊柱内镜系统(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)，结合内移穿刺点的“无视髂嵴”技术(根据术前对椎间孔大小和髂嵴高度的评估，进针点尽量向脊柱中线靠近，一般在离中线8～10 cm的髂嵴边缘上旁开，避开髂嵴对工作套管的阻挡进行减压操作，基本可完全消除髂嵴高度对减压效果的影响，故称“无视髂嵴”技术)，扩大工作通道活动范围，避开髂嵴高、S1上关节突等解剖因素的影响，对92例L5～S1腰椎间盘突出症行PTED(西安交通大学第三附属医院60例，西安交通大学第二附属医院32例)，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组92例，女36例，男56例。年龄19～70岁，(48.2±7.1)岁。病程4个月～7年，中位数1.6年。均有腰痛和(或)下肢放射性疼痛史，其中71例有腰部疼痛，视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)(7.0±0.7)分，88例有下肢疼痛，VAS评分(7.7±0.9)分；单侧症状58例，双侧症状34例。35例相应神经根支配区域感觉减退，21例伴有踝跖屈曲肌力减弱(Ⅲ～Ⅳ级)，均无马尾神经损害症状。Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)(52.2±9.5)%。12例合并糖尿病，15例合并原发性高血压，5例合并冠心病，2例合并支气管哮喘。

病例选择标准：①腰椎MRI提示L5～S1单节段腰椎间盘突出并有腰腿疼痛的症状，诊断明确，其他节段无突出；②保守治疗3～6个月失败，本次为首次脊柱手术；③腰椎动力位片示L5～S1无腰椎失稳；④排除合并其他脊柱疾病，如腰椎管狭窄、脊柱侧弯畸形、脊柱滑脱、脊柱结核等。

1.2 方法

TESSYS技术工作套管靶点位置：正位X线位于椎体患侧椎弓根影内缘线，侧位X线位于下位椎体后上缘(具体还要看椎间盘突出的位置适当调整)。首先，应用“无视髂嵴”技术确定穿刺点：穿刺进针点在棘突正中线旁开8～10 cm的髂嵴边缘上，较以往穿刺点更靠近棘突中线，越靠近中线髂嵴水平高度越低，根据术前对椎间孔大小和髂嵴高度的评估，进针点尽量向脊柱中线靠近，一般在离中线8～10 cm的髂嵴边缘上旁开，可避开髂嵴对工作套管的阻挡，穿刺针与身体水平面成 25°～30°，穿刺方向为进针点与靶点的连线，与身体水平面成 25°～30°。

局部麻醉(麻醉药物组成：2%利多卡因5 ml 3支、0.5% 罗哌卡因10 ml 1支、生理盐水15 ml)，健侧卧位(若两侧症状，症状轻侧卧位)。应用Joimax公司椎间孔镜系统，按照标准操作，定位L5～S1椎间隙及穿刺点。通过X线透视辅助下置穿刺针，当正、侧位X线片确认穿刺针针尖位于S1一侧上关节突外缘尖部，再在关节突周围注射局麻药2 ml。从穿刺针内置入导丝，试探导丝抵至骨质后将穿刺针拔出。以进针点为中心做长约0.8 mm皮肤切口，逐级置入导棒，三级扩张导管抵住关节突拔出导丝，应用6.5 mm环锯去除部分S1上关节突以扩大椎间孔，环锯到达关节突内缘(正位片)时，一同拔出带部分关节突骨质的环锯及导管。经原通道放置7.5 mm工作套管，透视见置管满意后，连接椎间孔镜到光源、摄像机和生理盐水，通过直接切除、射频消融彻底清除退变及突出的椎间盘组织，必要时旋转调整工作通道彻底减压。手术结束标准：见到后纵韧带塌陷，TESSYS技术可以看到减压后的S1神经根，或者硬膜囊区域正常搏动。结合术中直腿抬高试验，检测神经根滑动及根性疼痛症状有无消失或减轻。

1.3 观察指标

采用VAS评分对腰和下肢疼痛进行评价，ODI、MacNab进行腰椎功能评价。术前、术后1周、1个月、3个月、12个月进行ODI问卷评定，对71例腰部疼痛、88例下肢放射性疼痛的患者分别进行VAS评分。术后12个月进行MacNab疗效评定。

1.4 统计学处理

2 结果

手术均获成功，手术时间(65.9±21.5)min，术中出血量(2.5±0.2)ml，住院时间(2.3±1.1)d。2例因术中硬脊膜轻度撕裂出现脑脊液漏，对症治疗后好转；3例术中因水压过高出现颈部疼痛，降低水压后成功完成手术。2例术后椎间盘突出复发(分别在术后2、4周)，再次给予相同手术后好转。92例随访12～14个月，平均13.1月，术前后VAS评分和ODI比较见表1。典型病例见图1：术前巨大突出椎间盘压迫硬膜囊及左侧S1神经根，术后完全解除压迫，腰痛VAS评分从术前6分降至术后3个月0分，左下肢痛VAS评分从术前7分降至术后3个月1分，ODI评分从术前55%降至术后3个月5%。92例术后12个月MacNab疗效：优61例，良27例，可4例，优良率95.6%。

表1 手术前后VAS评分和ODI比较

两两比较：腰痛和下肢痛VAS评分除术后3个月与术后12个月差异无显著性外(P=0.371；P=0.386)，其他各时点两两比较差异均有显著性(P均=0.000)；ODI术前后各时点两两比较差异均有显著性(P均=0.000)

图1 男，50岁，术前巨大突出椎间盘压迫硬膜囊及左侧S1神经根，术后完全解除压迫 A，B. TESSYS技术工作套管植入，工作套管尖端到达正位片椎弓根内侧缘及侧位片椎体后缘沿线，与人体水平面约成25°；C，D.术前MRI示L5～S1偏左侧突出，巨大突出椎间盘压迫硬膜囊及左侧S1神经根；E.穿刺定位，黑色箭头所指星号为穿刺进针点，偏离正中线为8 cm；F.切除突出的椎间盘可见减压后的S1神经根；G，H.术后1周MRI示L5～S1突出的椎间盘消失，硬膜囊及左侧S1神经根压迫被解除

3 讨论

1998年美国医生Anthony Yeung首创YESS技术，通过经皮内镜经椎间孔对腰椎间盘突出症进行微创治疗，使手术可视化和精准化，在临床上得到广泛拓展和应用。2002年德国Hoogland等[2]在YESS技术的基础上提出TESSYS技术，该技术将穿刺靶点更靠近椎管内，同时发展许多特殊手术工具，如环锯、磨钻等，可以对椎间孔的骨性结构行关节突部分切除，通过扩大的椎间孔进入椎管，不但能够对突出的椎间盘组织进行直接减压，而且能够对椎管内的退变增生组织、肥厚黄韧带进行减压，使椎间孔镜技术的适应证可以扩展到腰椎管狭窄症、后纵韧带骨化症等多种腰椎疾病[3,4]，使椎间孔镜技术逐渐走向成熟。

由于不同腰椎节段周围解剖和生物力学因素的不同，手术入路和技术有所区别， L5～S1经皮椎间孔镜下突出髓核切除，可以通过椎间孔入路和椎板间入路进行，2种路径各有利弊。L5～S1椎间盘突出患病率高，Yeung等[5]报道椎间孔入路307例手术中有50%是L5～S1椎间盘突出。由于髂嵴较高、S1上关节突较大、L5横突较粗大和L5～S1倾斜度大等特有的解剖因素，导致L5～S1节段的椎间盘突出手术穿刺角度陡峭，工作套管活动度和调整空间有限，使手术操作可能存在一定的困难[6]。Choi等[7]认为髂嵴的最高点高于L5椎弓根的中线将会使L5～S1椎间孔入路手术效果欠佳。为避开高髂嵴等解剖因素的影响，Ruetten等[8]报道对于L5～S1椎间盘突出有94.7%的患者应用椎板间入路，而且疗效确切，因为L5～S1的椎板间隙相对较宽，通过椎板间入路可以避开以上解剖因素的影响；如果L5～S1椎间盘突出发生上下迁移，Ahn等[9]建议经髂骨钻孔的椎间孔入路效果更好。然而，Ahn等[9]研究表明无论髂嵴的高低应用椎间孔入路和椎板间入路治疗L5～S1椎间盘突出术后疗效相当。刘丰平等[10 ]通过导杆再置和偏心环锯等改良方法经后外侧椎间孔入路对L5～S1椎间盘突出伴高髂嵴148例进行椎间盘髓核切除术，也取得良好效果。

高髂嵴是L5～S1节段TESSYS技术减压的主要阻碍，但“高髂嵴”没有确定的定义。李宁等[11]研究表明当髂嵴高度在L4椎弓根下缘水平线以上时，侧入路椎间孔镜治疗L5～S1节段椎间盘突出症，难以成功完成手术，建议改用其他入路。因此，为能在局麻下手术获得病人的良好配合，我们大多在局麻下通过穿刺点向中线内移的“无视髂嵴”经皮椎间孔镜TESSYS技术行L5～S1椎间盘切除术，均取得良好的疗效。因髂嵴边缘有弧度，越往后面脊柱中线越低，以往L5～S1穿刺点在偏离中线12～14 cm处，此位置髂嵴较高，对工作套管阻挡使手术难以进行，导致减压不彻底。根据术前对椎间孔大小和髂嵴高度的评估，进针点尽量向脊柱中线靠近，一般在离中线8～10 cm的髂嵴边缘上旁开，避开髂嵴对工作套管的阻挡进行减压操作，基本可完全消除髂嵴高度对减压效果的影响。本研究通过内移穿刺点后髂嵴高度相对降低，也避开L5横突的阻挡，同时应用环锯扩大椎间孔，增加工作通道的活动性和调整范围，均能获得满意的减压效果。但本入路因较偏中线，入路与矢状面角度变小，对对侧的减压要困难一些，同时要获得足够的视野需要进行稍大的椎间孔成形，对脊柱的稳定性影响可能会更大些。本组2例术中硬脊膜轻度撕裂出现脑脊液漏，均发生在术中旋转操作套管时，因此，在调整工作套管时一定要尽量让套管斜面远离硬膜，轻柔操作；3例术中因水压过高出现颈部疼痛，可能是因为高水压影响脑脊液循环，导致高颅内压，通过降低水压可缓解症状，可见，不能为了术野清晰而盲目增加水压。2例分别在术后2、4周术后再次复发，可能因术后下地时间及活动较早有关，我们建议术后1～2周后带腰围下地，3个月内避免弯腰劳动。

无论TESSYS技术还是YESS技术都能达到与开放手术或显微内镜下椎间盘切除术(microendoscopic disectomy，MED)相同的手术疗效，并能够减少手术创伤[12，13]。TESSYS椎间孔镜技术通过扩大成形，使椎间孔镜的适应证逐渐扩大，几乎能够切除所有类型腰椎间盘突出，包括巨大型、游离型等，甚至腰椎管狭窄症、神经根管狭窄、后纵韧带骨化症、腰椎结核等疾病及腰椎术后翻修，是一种安全、有效的微创手术方式，具有创伤小、恢复快、患者满意度高的优点[14]。本组采用TESSYS技术治疗L5～S1椎间盘突出疗效确切，但是髂嵴较高、S1关节突较大的L5～S1腰椎间盘突出患者治疗的穿刺定位过程较复杂，需要术者具备熟悉的解剖和较强的空间想象力[6]。髂嵴较高虽然会使经椎间孔穿刺时角度较大，但是通过“无视髂嵴”技术及椎间孔成形以后，手术视野足以达到靶点，而且本研究的所有患者均采用侧卧位，并在腰部垫软枕，使椎间孔有一定的张开，有利于切除突出髓核。李瑞等[15]报道上关节突磨削程度超过33%时可影响腰椎稳定性，并出现相应症状，应尽量减少对上关节突的磨削，为避免脊柱不稳，我们在成形时对S1上关节突的切除少于1/3。本组92例随访中未发现脊柱不稳，术后腰、下肢疼痛及ODI明显改善，充分说明“无视髂嵴”TESSYS技术治疗L5～S1椎间盘突出的疗效确切。

综上所述，经皮“无视髂嵴”TESSYS技术治疗L5～S1腰椎间盘突出症具有良好疗效，可以明显改善患者的腰、腿痛症状，改善术后功能，创伤小、术后恢复快。