原位隧道法和常规腹腔镜脾切除术的临床对比

徐杰，游逾

（重庆医科大学附属第二医院，重庆）

0 引言

腹腔镜下脾切除手术首先由国外学者Delaitre[1]在1991年首次报道。此后腹腔镜脾切除术在世界各大医疗中心陆续推广应用于病理脾脏的切除。中国由胡三元、许红兵[2,3]等人于1994年相继开展实施。经过20 多年的时间，随着腹腔镜器械及医生技术水平的提高，腹腔镜脾切除术凭借其手术创伤小、术后恢复快、疼痛明显减轻等优势已成为脾脏相关疾病的标准手术方式[4,5]。

由于脾脏质地脆、位置深、毗邻器官多等特点，使得腹腔镜脾切除术成为一种高风险、高难度的手术方式，地方及基层医院可能由于人员技术或设备器材等原因开展较为困难。我院自2013年开展腹腔镜脾切除术后，不断改进手术方式，规范手术流程，摸索出原位隧道法腹腔镜脾切除术，明显提高了腹腔镜脾切除术的安全性和可实施性，让更多的基层医院能够普及开展。

本文旨在对比原位隧道法腹腔镜脾切除术与常规腹腔镜脾切除术安全性和可行性，探讨原位隧道法腹腔镜脾切除的临床效益。

1 资料和方法

1.1 研究设计

回顾性对照研究原位隧道法脾切除术和常规腹腔镜脾切除术的安全性和可行性。我们查找了自2018年01月至2020年01月于重庆医科大学附属第二医院肝胆外科行腹腔镜下脾切除术的所有患者，分为原位隧道法腹腔镜脾切除和常规腹腔镜脾切除两个组。纳入标准：1）腹腔镜脾切除术病例；2)同一手术团队完成的腹腔镜脾切除术；排除标准：1）联合其他脏器切除的腹腔镜下脾切除；2）外伤性脾破裂行腹腔镜脾切除；3）脾脏恶性肿瘤行腹腔镜脾切除术。

1.2 观察指标：

主要观察指标手术时间、术中失血量及中转开腹率，次要观察指标术后住院天数、术后发热、胰漏、术后血栓形成等并发症的发生率。其中手术时间的计算从切皮开始至各戳卡孔缝合完毕为止，以分钟为记录单位；出血量为吸引罐内总液体量减去冲洗水来估算，以mL 为记录单位；术后检查引流液淀粉酶的水平来评估是否发生胰漏；术后5-7 天行门静脉彩超或者腹部CT 了解有无脾静脉和门静脉血栓的发生率。

1.3 手术过程

1.3.1 原位隧道法腹腔镜脾切除术（TLS 组）手术过程

体位及手术者站位：患者取平卧位，两腿分开呈“人”字型，左侧腰部垫入手术垫向右侧倾斜30°；主刀固定在患者右侧，第一助手站在患者左侧，扶镜手位于两腿之间。

戳卡布局：观察孔：脐左上2cm 处10mm；主刀：主操作孔：剑突与脐连线中点处12mm 戳孔；辅助孔：剑突下2cm肝圆韧带左侧缘5mm 戳孔；助手：辅助孔一：脾脏下极、腋中线位置12mm 戳孔；辅助孔二：辅助孔一与观察孔中点12mm 戳孔（注：戳孔位置视术中脾脏的大小适当调整）。

手术步骤：1）常规探查腹腔情况，检查脾脏大小及脾周粘连情况；2）倒“V”字型切除网膜，离断胃结肠韧带、脾胃韧带，充分暴露胰腺体尾部；3）胃胰皱襞左侧寻找脾动脉，360°分离脾动脉长度于2cm，结扎脾动脉，注意保护通向胰腺的分支血管和与之伴行的脾静脉；4）处理脾脏下极及建立脾蒂下方隧道入口：对脾脏下极的分支血管逐支分离结扎后离断，暴露胰尾部靠近脾门侧的腹膜反折区，此处为无血管区，使用超声刀逐层打开腹膜反折，建立脾蒂下方隧道入口；5）建立上方隧道出口：在脾蒂上方的腹膜反折区与胃短血管之间存在第二个无血管区，逐层打开腹膜反折，完成脾蒂隧道上方出口的建立；6）使用“金手指”钝性分离并逐步贯通连接隧道上下的出入口，使用红尿管通过脾蒂隧道悬吊脾蒂；7）助手操作孔放入一次性切割闭合器，顺应隧道走行调整切割闭合器方向，在腹腔镜直视下确认完全夹闭脾蒂组织后切割离断；8）分离离断脾周韧带及粘连，原位切除脾脏；9）将脾脏剪成数块后装袋，取出标本；10）检查脾蒂断端和创面有无活动性出血，脾窝留置腹腔引流管从左侧戳孔引出固定。

1.3.2 常规腹腔镜脾切除术（CLS 组）手术步骤

患者体位、手术者站位及戳卡布局同前，不同之处在于常规腹腔镜下脾切除术在解剖处理脾动脉后，优先游离脾周韧带及粘连，直至完全显露脾蒂，最后进行脾蒂离断。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计学分析。所有计量资料符合正态分布者以均数±标准差（Mean±SD）表示，不符合者以中位数（四分位间距）即Median(Q1-Q3)表示，组间比较采用t检验或Wilcoxon 秩和检验进行分析（符合正态分布用t检验，不符合则用Wilcoxon 秩和检验）；计数资料和等级资料通过卡方检验或Fisher 精确检验进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

根据纳入标准和排除标准，本研究共收集到88例患者的临床资料，TLS 组62例，CLS 组26例。其中TLS 组男性41例，女性21例；CLS 组男性17例，女性9例。TLS组年龄（48.2±9.7）岁，CLS 组年龄（50.7±10.7）岁。两组患者在年龄、性别、术前实验室检查、肝功能分级等方面均无显著差异。

所有患者均手术成功，无死亡病例。手术时间、术中出血量及术后住院天数记录在表1 中，术后并发症的数据分析记录在表格2 中。从数据分析可知与CLS 组相比，TLS 的手术时间明显缩短（P=0.010）、术中出血量明显减少（P=0.033）、中转开腹率更低（P=0.022）、术后出血更少（P=0.020）、术后住院天数更短（P=0.007）。然而在术后发热、胰漏、术后血栓形成等方面相对比均无统计学差异。

表1 CLS 与TLS 手术围手术期情况比较

表2 CLS 与TLS 术后并发症情况比较

3 讨论

随着腹腔镜器械的不断研发及腹腔镜外科技术的不断进步，腹腔镜脾切除术已经在很多医疗机构常规开展。腹腔镜脾切除术与开腹脾切除术相比较，具有创伤小、恢复快、并发症少、更安全有效等优势[6]，并且其适应症从血液系统疾病引起的脾大、脾脏良性占位，不断扩大到过去被认为是禁忌症的外伤脾破裂及肝硬化巨脾[7,8]。

常规腹腔镜脾切除术首先充分游离脾周韧带及周围粘连组织，待脾蒂完全显露后再予以一次性离断或者分束结扎后离断，最后完整切除脾脏。这种手术方式在游离脾周韧带过程中会涉及反复地翻动或挤压脾脏。因为脾脏的解剖位置比较深不容易显露，同时作为一个血供丰富又质脆的器官，在翻动或挤压的过程中极易引起脾脏的破裂或者周围小的血管的断裂而造成术中不可控的出血。尤其对于肝硬化门脉高压症的患者伴有粗大的侧支循环的开放，一旦发生出血，腹腔镜下很难止血，中转开腹的几率会增加，手术风险也相应增大。

原位脾切除术的观点先前有学者提出[9]，就是在脾切除过程中尽可能保持了脾脏位置的相对固定，可以有效的避免术中反复搬动脾脏和对脾周血管、组织的牵拉，减少了术中意外损伤及额外止血的时间，也可保持术野的干净。在腹腔镜脾切除术中，控制脾脏脾蒂的血流是手术成功的关键。据文献报道，脾动脉终末支类型包括集中型和分散型，绝大多数为分散型，其在脾门外有较多分支，入脾点分散[10,11]。常规的手术方式的直线切割闭合器激发时无法一次性完全离断脾蒂，甚至损伤不在视野范围内的脾脏实质或者其他毗邻脏器，从而造成术中不可控的意外出血，同时多次使用直线切割闭合器也会增加了手术的费用。通过我们的不断学习和长期的临床实践总结，发现在胰尾部靠近脾脏侧的腹膜反折区、脾蒂与脾上极的胃短血管之间分别存在一个明显而又恒定的无血管区[12,13]。无血管区内组织疏松，容易分离且不易出血，病理性脾脏的体积增大则无血管区的范围也随之扩大。原位隧道法腹腔镜脾切除术则借助于脾蒂上下方的两处无血管区在脾蒂下方建立隧道，红色尿管控制脾蒂，缩小了脾蒂的空间体积且牵拉出了空间，可以在腹腔镜直视下一次性离断脾蒂，解决了常规手术方式的弊端。但是需要特别注意的是即使脾蒂已经被彻底离断，病理性脾脏尤其是门脉高压引起的脾脏周围侧支血管开放，在术中处理不当也是导致大出血的另外一个原因[14]。

在本研究中，TLS 组较CLS 组的手术时间明显缩短（P=0.010），术中出血量显著减少（P=0.033），并且中转开腹率明显降低（P=0.022）。有文献报道术后并发症方面两组对比无差异[15,16]，而我们的研究结果显示术后住院天数（0.007）和术后出血率（0.020）相比，TLS 较CLS 组有明显差异，然而在术后发热、术后血栓形成及胰漏方面没有明显差别。有文献报道脾门与胰尾在腹腔内通常关系紧密、相互毗邻，超过半数的病人在脾脏原位的状态下该间距小于1cm[9]。而红尿管悬吊向上牵拉脾蒂后，扩大了胰尾与脾脏的距离，降低了胰腺损伤的可能，在本研究中使用隧道法切脾的病人均未出现严重的胰腺损伤。两组患者在术后血栓形成方面均未见明显差异，对于脾切除患者建议早期积极预防性抗凝有助于减少血栓形成[19]。脾脏切除术后凶险性发热的发生率较低但死亡率则高达50%-70%[17]，而我们单位的患者术后发热绝大多数为术后反应性发热，或合并大量胸腹水、肺部感染，未出现明确的脾切除术后凶险性感染患者。

本研究属于单中心回顾性分析，尽管两组患者术前基本资料大致一致，但由于纳入的病例数较少且手术由同一团队的不同的高年制有经验的医生完成，可能造成研究的异质性较大。结果仍有待多中心、大样本、前瞻性的临床研究进一步验证。

综上所述，与常规腹腔镜脾切除术相比，原位隧道法腹腔镜脾切除术具有更短的手术时间、更少的术中出血量以及更低的中转率的优势，因此TLS 是一种安全可行的手术方式，值得推广应用于临床。