老年血液透析患者血红蛋白达标率影响因素分析

张明哲，石丽君

(军第960医院泰安院区血液透析室，山东 泰安)

0 引言

近几年，随着透析技术、治疗理念、耗材工艺的不断发展，维持性血液透析(MHD)患者的生存质量得到大幅改善，但透析相关指标的达标情况不容乐观且存在较大差异，从而导致了不同程度并发症的发生。其中，血红蛋白作为判断MHD患者预后的重要指标，其达标情况与生存质量、治疗效果、感染发生均存在相关性[1]。有调查发现，60%的MHD患者血红蛋白不达标[2]，肾性贫血成为心脑血管并发症、住院及病死的独立危险因素[1]，而心脑血管疾病是老年MHD患者主要的死亡原因[3]，因此，得出老年患者血红蛋白达标的影响因素，提高治疗达标率有着重要意义。本文拟通过调查我院老年血液透析患者Hb达标情况并进行相关因素分析，为提高患者生存质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在我院行维持性血液透析的老年患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②透析龄≥12个月；③每周透析2～3次，每次4小时；排除标准：伴发恶性肿瘤、慢性失血。最终选取符合条件的老年MHD患者69例，年龄60～83岁，平均(67.63±5.31)岁，其中男性35例，女性34例，一般资料无明显差异。

1.2 研究方法

1.2.1 分组依据

根据美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南(The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-K/DOQI)[4]推荐的 Hb靶目标为110～120g/L，将患者分为达标组(Hb≥110g/L)和未达标组 (Hb＜110g/L)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者化验指标比较

表3 老年MHD 患者 Hb达标的多因素分析

1.2.2 观察指标

①两组患者的年龄、医保类别(职工医保占比)、透析龄、每周透析时间、过去一年(2018年12月至2019年12月)血红蛋白监测频率、每周促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)、静脉铁剂使用剂量等一般资料；②血液透析前血清铁蛋白、白蛋白、血肌酐、尿素氮含量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件计算、分析数据，计数资料以构成比表示，使用2检验比较；计量资料以()表示，使用两组独立样本t检验比较；多因素分析采用Logistic回归。P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各指标比较

本中心69例老年患者中，Hb＜110g/L者43例，占62.32%，Hb≥110g/L者26例，占37.68%，即Hb达标率为37.68%，分析两组患者的一般资料和各项化验指标分别见表1、表2。

结果显示：年龄、医保类型、透析龄两组比较无统计学差异；达标组每周透析时间、过去一年Hb监测频率较未达标组高，EPO使用量、铁剂使用量较未达标组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

结果显示：血清铁蛋白、血糖、肌酐、尿素氮两组比较无统计学差异；达标组患者血清白蛋白含量较未达标组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 多因素分析

以Hb为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：Hb 监测频率 (＜1 次 /3 个月 )、促红素使用量 (＜1wu/w)、铁剂使用量 (＜50mg/w)、血清白蛋白含量 (＜40g/L)是影响老年MHD患者Hb达标的独立危险因素(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

肾性贫血作为MHD患者最常见的并发症之一，可导致心血管疾病的早发，增加死亡率。有资料显示肾性贫血患者Hb每下降1g/L，左室肥厚发生率增加50% ，死亡率增加18%[5]。随着各项研究的深入开展，MHD患者肾性贫血的管理越来越受到国内外专家学者的关注。国外先后推出并更新包括EBPGs指南[6]、K/DOQI指南[7]、K/DIGO指南[8]、NICE指南[[9]等，国内也制定了肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[10]，旨在改善患者贫血状况，减少并发症发生，降低死亡风险，最终达到提高患者生活质量的目的。

本研究通过评估我院老年MHD患者血红蛋白达标情况，分析得出达标率影响因素如下：

(1)血红蛋白监测频率：肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018修订版)[10]推荐血液透析无贫血者，至少每3个月测量Hb1次，合并贫血、促红素治疗期至少每月测量1次，但从研究结果来看，监测频率≥1次/月者仅占7.25%，≥1次/3个月者占46.38%，因此，本研究基于此结果，将监测频率以1次/3个月为界进行分组，得出＜1次/3个月是Hb不达标的危险因素，监测频率过低将影响促红素及铁剂用量的动态调整，造成血红蛋白的波动和不达标，分析原因可能与经济、患者认知程度、遵医行为、医生对患者的监管有关，因此，医护人员应加强健康教育，提高患者对疾病的认知及治疗依从性，增加Hb监测频率，为肾性贫血的治疗提供可靠依据。

(2)促红素使用剂量：促红素可促进红系造血母细胞的增殖分化，促进血红蛋白的合成[11]，成为治疗肾性贫血的主要药物，临床中需根据患者的Hb水平、体重、检测结果及给药途径决定初始剂量和维持剂量，指南中建议初始剂量为1wu，每周一次[10]，本研究单因素分析时两组患者的使用剂量有统计学差异，但受监测频率、铁剂使用等因素影响，促红素剂量的确定及调整均滞后于指南建议，参照指南，经多因素分析得出低于1wu/w成为Hb不达标的危险因素。

(3)铁剂使用剂量：铁是合成Hb的基本原料。血液透析贫血患者经常存在一定程度的铁缺乏，应常规进行铁状态评估，按需补铁[10]。本研究中，达标组使用剂量为(49.00±32.15)mg/w，未达标组使用剂量为(32.39±25.23)mg/w，可见未达标组平均使用剂量小于指南[10]中维持治疗期约50mg/w的建议，经以50mg/w为依据，进行Logistic回归分析，差异有统计学意义。因此，动态评估铁状态，并根据情况进行有效的铁剂补充，可以改善贫血，减少红细胞生成刺激剂(ESAs)的使用[12]。

(4)血清白蛋白：研究结果显示，未达标组患者的白蛋白明显低于达标组，组内Hb＜40g/L者的占比达73.91%，说明老年MHD患者的营养状态与血红蛋白达标率有关，与尤啸澜等[13]的研究结果一致。因此，可通过加强营养状况评估、给予针对性的营养支持、饮食指导，改善患者的营养状态，从而提高血红蛋白达标率。

综上所述，针对老年MHD患者Hb不达标情况，应提高Hb监测频率、联合应用促红素及静脉铁剂并动态调整剂量，改善营养状态，不仅使Hb达到指南推荐的目标水平，更要使Hb水平稳定在目标范围之内，从而改善患者预后，提高生活质量。