腹腔镜左肝切除术治疗肝胆管结石的效果及影响因素分析

郭 坤，邬仲鑫

(湖州市中心医院,湖州师范学院附属中心医院普通外科，浙江 湖州，313000)

肝胆管结石在临床较为常见，西方国家发病率为0.6%～1.3%，我国发病率占所有胆结石的15%～18%[1]。肝胆管结石的基本病理是肝实质破坏、胆道感染、胆道梗阻；董家鸿等根据结石在肝内分布情况将其分为弥漫型结石、区域型结石及附加型结石。其中区域型肝胆管结石最佳治疗为肝切除术[2]。其中左肝胆管结石最为常见，因左侧肝管较右侧更细、更长，分泌胆汁量更少，因此相较右侧，左侧更容易发生结石，如果伴有感染因素，则左侧肝胆管结石发病率更高，甚至在肝胆管结石中的比率占到89%[3]。腹腔镜肝切除术于1991年由国外学者Reich等提出，1996年报道首例肝腺瘤腹腔镜左叶切除术，此后学者们发现肝胆管结石往往伴随肝胆管壁纤维组织增生及肝组织纤维化、坏死、硬化、萎缩，结石部分散在等情况，严重限制了腹腔镜肝切除术的应用。随着腹腔镜技术的不断发展及器械的更新，近年腹腔镜肝切除术在左肝胆管结石中的治疗研究越来越多[4-5]。由于我国起步较晚，能开展此手术的医院不多，关于腹腔镜左肝切除术治疗肝胆管结石的疗效及影响因素尚需进一步明确[6]。为此笔者开展研究并报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2018年10月笔者医院施行的完全腹腔镜左肝切除术的98例左肝胆管结石患者为观察组，纳入同期行开腹左肝切除术的32例左肝胆管结石患者为对照组。两组临床资料差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书，为回顾性研究。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[7]：(1)18～70岁；(2)Ⅰ型左肝胆管结石，不合并或合并肝外胆管结石，累及肝段呈纤维化或萎缩；(3)肝功能Child-Pugh分级A级、B级；(4)经磁共振、CT、体检与临床症状等诊断局限型左肝胆管结石；(5)无预留肝叶(段)、肝外胆管严重狭窄，无需复杂胆管整形。排除标准[8]：(1)合并严重肝硬化、活动性肝炎、门静脉高压症；(2)合并右肝胆管结石；(3)合并胆管癌；(4)中转开腹；(5)不能耐受CO2气腹，存在开腹手术禁忌证；(6)反复行胆道或上腹手术，腹腔粘连严重，Trocar等器械无法进入。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 采用全身麻醉，患者取头高脚低平卧位，两腿分开。建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg。五孔法施术，脐下做观察孔，余孔均围绕病灶位置呈扇形分布，左腋前线肋缘下做解剖左Glisson鞘操作孔，剑突与脐连线中点左侧约3 cm处做断肝操作孔，另于左锁骨中线脐上1～2 cm处及右腋前线肋缘下1～2 cm处做辅助孔。手术方式包括左半肝切除术与左肝外叶切除术。(1)解剖第一肝门：器械包括电凝钩、超声刀、吸引器等，钝锐结合法解剖肝十二指肠韧带；先观察胆总管走行，于胆总管左侧鞘内解剖出左肝动脉或肝固有动脉，并完全游离，夹闭离断，切除左外叶，暂不夹闭离断，用7号丝线悬吊后准备阻断左肝动脉；向上提拉动脉远端，充分分离与显露门脉。于左肝动脉后方用吸引器、分离钳反复分离门静脉左支两侧壁与前壁，游离后壁并用7号丝线悬吊，预阻断处理，明确左半肝缺血带，向上分离，使左尾叶分支充分显露，于此分支上方完全阻断门静脉左支，完成左半肝入肝血流阻断。(2)左半肝的游离处理：用超声刀锐性切开左冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带、左三角韧带，显露肝上下腔静脉前壁。(3)第二肝门解剖：充分显露左肝静脉左侧壁、前后壁，无需游离右壁，夹闭左肝静脉干，确定完全夹闭，暂时阻断左肝流出道，显示左右半肝缺血线。(4)肝实质离断处理：以上阻断完成后，可见左右半肝缺血线，解剖胆囊三角，切除胆囊，离断左半肝以缺血线左侧0.5 cm为准离断肝实质，左外叶切除则沿脐裂界面离断肝实质。离断肝实质坚持由下至上、由浅至深的顺序进行，交替使用吸引器与超声刀，对于直径>2 mm的血管均用钛夹夹闭后离断。至左侧Glisson鞘时用Endo-GIA离断，向上至左肝静脉根部，用Endo-GIA离断左肝静脉(切除左外叶时同样达到左肝静脉主干处用Endo-GIA将左肝静脉离断)，经以上操作彻底离断左肝后明确左肝静脉无破裂出血后拔除左肝静脉根部钛夹。(5)胆道镜探查取石操作：腹腔镜下游离并切开胆总管；胆道镜下将肝外胆管结石取净。如难以取净，则于术后6～8周行二期手术(T管窦道硬质胆道镜+钬激光碎石)。标本置入标本袋内，经脐下Trocar孔或剑突下取出。于网膜孔、肝断面放置引流。

1.3.2 对照组 常规方法，选择性左半肝入肝阻断血流(与观察组相同)，双极电凝、超声刀离断肝实质，丝线结扎或钛夹离断管道；用Prolene线缝扎处理断面出血及胆漏。

1.3.3 因素分析 效果分组：术后一个月选择生存质量作为评估疗效的代替指标，反映术后实际情况；无临床症状，可正常工作、生活为优，偶有轻微胆管炎症，能继续工作与正常生活，无需住院治疗为良；复发或再因胆道疾病、并发症等入院或一期结石未取净为差；将观察组患者分为优良组与差组；对比两组年龄、性别、ECOG评分[9]、腹痛情况、肝胆手术史，记录有无胆总管结石、肝内感染等情况，找出两组差异有统计学意义的因素，以Logistic回归分析确定独立危险因素。

1.4 观察指标 对比观察组与对照组术中、术后情况，即术中出血量、手术时间、切除方式、饮食恢复时间、住院时间、术后白蛋白输注率、并发症发生率、一期清石率(术后1个月)。于术前1 d及术后第1天、第3天抽取患者肘静脉血检测血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、ALT、AST、WBC。

2 结 果

2.1 两组术中、术后情况对比 与对照组相比，观察组术后饮食恢复时间、住院时间更短，术后白蛋白输注率更低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量、并发症发生率、一期清石率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中、术后情况的比较

2.2 两组实验室指标对比 术前，两组CRP、ALB、ALT、AST、WBC差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天、第3天，两组ALT、AST差异无统计学意义(P>0.05)。观察组CRP、WBC均低于对照组，ALB均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后实验室指标的比较

2.3 腹腔镜左肝切除术效果影响因素分析 将一期结石清除完全者归为优良组(85例)，余13例归为差组，两组既往肝胆手术史、手术时间、术后胆道引流、活化部分凝血活酶时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 腹腔镜左肝切除术效果单因素分析

2.4 多因素分析 多因素分析显示既往肝胆手术史、手术时间≥168 min、术后胆道引流是术后效果不良的独立危险因素，P<0.05。见表5。

表5 腹腔镜左肝切除疗效多因素分析

3 讨 论

3.1 腹腔镜左肝切除术治疗肝胆管结石的效果及优势分析 本研究中，与对照组相比，观察组术后饮食恢复时间、住院时间更短，术后白蛋白输注率更低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组肝切除方式、并发症发生率、一期清石率差异无统计学意义(P>0.05)。提示与开腹手术相比，腹腔镜左肝切除术创伤更小，患者通常能在术后1 d拔除胃管并进流质饮食，更快恢复正常饮食；术后1～2 d多可下床活动，进行康复干预，从而缩短住院时间。腹腔镜手术视野良好，可确保结石清除效果，能取得与开腹手术相同的一期清石率，效果值得肯定。本研究观察了术前及术后第1天、第3天血清实验室指标，用于评估术后机体恢复情况，其中ALT、AST是评估肝功能的重要指标，两组患者术后第1天均显著升高，术后第3天降低并趋于术前，提示腹腔镜与开腹左肝切术均会损伤肝功能，术后恢复较快，两者差异无统计学意义(P>0.05)。但仅凭ALT、AST反映肝脏真实受损程度、恢复情况并不全面[10]；本研究还增加了ALB，这是评估急性与慢性肝病患者肝功能损伤情况的又一重要指标，ALB降低至下限提示肝功能明显损伤[11]。本研究中术后第1天、第3天，两组患者ALB均呈现先降低后回升情况，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示观察组肝功能恢复更快。WBC、CRP是术后感染防控的重要监测指标，也是反映机体损伤应激的指标。本研究中术后第1天、第3天，观察组CRP、WBC均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。切口感染、肺不张、胸腔积液、胆漏是肝胆管结石肝切除术后常见并发症，形成刺激，引起机体应激，切口疼痛；本研究结果表明腹腔镜左肝切除术引起的机体应激较开腹更轻，更利于患者康复。

3.2 腹腔镜左肝切除术的难点及不足 腹腔镜左肝切除术的重点与难点为：出血量控制及肝脏离断。本研究中，两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。术中我们采用选择性左肝入肝血流阻断技术联合改良左肝流出道选择性阻断，并常规放置肝十二指肠韧带阻断器；通过选择性肝血流阻断可减少断肝期间出血量，降低肝功能损伤，通过胆总管左侧沿肝圆韧带根部的纵向解剖，分离左肝动脉及门静脉左支，流出道分离期间，解剖左肝静脉时容易导致静脉壁破裂性出血，尤其左肝静脉右侧壁，这是导致术中出血量增加的重要因素，同时也增加了空气栓塞、中转开腹的风险[12-13]。本研究中，观察组在解剖第二肝门时采用改良左肝流出道阻断(临时用钛夹夹断肝左静脉血流，暂不离断)，可避免对左肝静脉右侧壁游离，从而减少出血，也适于规则性肝左外叶切除术。观察组术中使用超声刀离断肝实质，助手使用吸引器，交替使用上述两种工具，在左半肝离断时尽量靠近肝中静脉左侧，左肝萎缩者在此界面需要上夹的胆管、血管更少，靠近左肝静脉根部及左肝蒂时用Endo-GIA白钉可对1 cm厚的肝实质安全离断，如果肝胆管更厚则使用蓝钉[14]。此外为避免结石残留、切割不全，应通过术前影像学准确评估，术中保证切割面超出结石一定距离；对于Ⅱ、Ⅲ段结石靠近肝脐裂的，无法使用Endo-GIA离断，导致腹腔镜下离断肝实质困难，这是引起术后胆漏、中转开腹的重要因素[15-16]。对此，笔者总结处理经验：如果同时探查胆道，可依靠胆道镜取出部分结石，为Endo-GIA离断肝实质创造更好条件；如果远端胆管狭窄、结石取出困难，并伴有Ⅳ段肝部分萎缩，则行规则性左半肝切除术；对于多数患者而言，术中需切开Ⅱ、Ⅲ段胆管，因此应明确伴行肝动脉、门静脉，提高断面胆管缝合技术。但为了更好地离断肝实质、有效取石，精细结扎血管、胆管，预防术后并发症的发生，可能导致手术时间延长。本研究中两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2 效果影响因素分析 目前对于腹腔镜左肝切除术治疗肝胆管结石疗效的影响因素并未形成统一认知。本研究根据患者术后病情对生活的影响评估疗效，多因素分析确定既往有肝胆手术史、手术时间≥168 min、术后胆道引流是效果不良的独立危险因素(P<0.05)。这与廖波等[17]的研究结果基本一致。考虑有肝胆手术史的患者腹腔多存在紧密粘连，导致解剖结构判断、分离操作难度增加，操作期间容易导致脏器损伤与出血，尤其解剖胆管周围时对胆管本身、门静脉损伤的风险增加[18]；此类患者通常合并结石或胆管炎反复发作，局部病情更重，导致术后疗效不佳[19]。术后胆管引流是胆管结石手术的重要组成部分，放置T管较多，引流后可缓解胆管系统压力，减少胆道狭窄、胆漏的风险，并利于术后T管窦道胆道造影、残石取出。本研究中，T管引流通常因结石分型相对复杂，合并肝外胆管结石或肝外胆管扩张，加之T管引流预防胆漏操作本身可导致并发症，因此本研究中T管引流影响远期疗效[20]。此外手术时间过长会影响疗效，考虑是手术复杂程度、结石分型复杂程度导致。

综上所述，与开腹左肝切除术相比，腹腔镜左肝切除术不增加出血量，手术时间无明显延长，清石效果相当，患者术后康复更快；加强手术时间的管理、合理引流、提高既往肝胆手术史的处理技术利于进一步提高手术疗效。