远程视频指导下的糖尿病足溃疡患者居家康复护理实践探索

王俊思 秦雯 白姣姣 明月 孙皎

摘 要 目的：探索远程视频指导下的糖尿病足溃疡患者居家康复护理实践的有效性。方法：选取2018年9月—2020年2月在复旦大学附属华东医院糖尿病足整合门诊就诊的36例糖尿病足溃疡患者，采用非同期对照，对照组为整合门诊伤口护理，干预组在接受糖尿病足整合团队综合治疗与护理后，经评估筛选后进行远程视频指导下的居家康复护理，比较两组康复治疗效果及费用。结果：两组间足溃疡愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）；干预组平均费用为（1 170.00±381.84）元，远低于对照组的平均费用（7 230.00±1 719.03）元（P<0.05）；首诊时及康复后的Barthel指数评分组间差异均无统计学意义（P>0.05），组内差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经评估筛选的糖尿病足溃疡患者通过远程视频指导进行居家康复护理，能够促进创面愈合，节省费用，减轻照顾负担，提高患者日常生活活动能力。

关键词 糖尿病足；远程医疗；视频指导；居家康复；康复护理

中图分类号：R587.2文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）14-0026-04

Practical exploration of the home-based rehabilitation nursing for diabetic foot ulcer patients under the guidance of remote video

WANG Junsi， QIN Wen， BAI Jiaojiao， MING Yue， SUN Jiao

（Diabetic Foot Integration Clinic of Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effectiveness of home-based rehabilitation nursing for diabetic foot ulcer patients under the guidance of remote video. Methods： From September 2018 to February 2020， 36 patients with diabetic foot ulcers who were treated in the Diabetic Foot Integration Clinic of Huadong Hospital affiliated to Fudan University were enrolled， and non synchronous control was used， the control group received integrated out-patient wound care， after receiving comprehensive treatment and care from the diabetic foot integration team， the intervention group received home-based rehabilitation nursing under the guidance of remote video after evaluation and screening， and the rehabilitation effect and cost of the two groups were compared. Results： There was no significant difference in the healing time of foot ulcer between the two groups（P> 0.05）； the average cost of the intervention group was （1 170.00±381.84） Yuan， which was much lower than that of the control group （7 230.00±1 719.03） Yuan（P<0.05）； there was no significant difference in the Barthel index scores between the first visit and after rehabilitation（P>0.05）， and the difference within the group was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： After evaluation and selection， diabetic foot ulcer patients who are given home-based rehabilitation nursing through remote video guidance can promote wound healing， save costs， reduce the burden of care， and improve the ability of daily activities of patients.

KEY WORDS diabetic foot； telemedicine； video guidance； home-based rehabilitation； rehabilitation nursing

糖尿病足是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏[1]，是糖尿病严重的慢性并发症之一。随着糖尿病患病率逐年增加，糖尿病足的患病率也逐渐增加。全球糖尿病足溃疡的患病率为6.3%，我国50岁以上的糖尿病患者中糖尿病足发病率高达8.1%[2]。糖尿病足患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%。国内外研究表明，治疗糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的1/3[3-4]。糖尿病足治疗难度大，需要持续、长期护理，而由于医疗资源、经济等因素，患者住院治疗时间有限，家庭及社区是糖尿病足患者延续康复治疗的重要场所。本研究將基于互联网的远程视频居家康复指导应用于糖尿病足溃疡患者的护理实践中，旨在观察其康复效果及费用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2020年2月在复旦大学附属华东医院糖尿病足整合门诊就诊的糖尿病足溃疡患者36例，均符合1999年WHO提出的2型糖尿病的诊断标准[5]，符合Wagner分级[6]的1～3级且创面未感染、血糖控制稳定，所有患者均有电脑或手机等上网工具并会使用网络视频功能。采取非同期对照试验，2018年9月—2019年5月诊治的18例患者作为对照组，2019年6月—2020年2月诊治的18例患者作为干预组。其中干预组中男12例，女6例，平均年龄（72.89±12.98）岁，平均病程（23.33±6.08）年；足溃疡分级Ⅱ级12例，Ⅲ级6例；糖化血红蛋白（8.05±0.71）%，血清白蛋白（27.61±1.58）g/L。对照组中男13例，女5例，平均年龄（72.72±12.98）岁，平均病程（23.89±5.91）年；足溃疡分级Ⅱ级12例，Ⅲ级6例；糖化血红蛋白（8.06±1.20）%，血清白蛋白（27.39±1.82）g/L。所有患者均签署知情同意协议书。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。排除：（1）存在心衰、肾衰和恶性贫血等严重基础疾病者；（2）照顾者学习及动手能力差、无法理解或无法完成创面护理过程者。

1.2 方法

两组均接受调整血糖、控制感染、营养神经等综合治疗与护理。指导患者严格控制及监测血糖；特殊药物如皮肤保护剂、抗真菌药膏通过示教演示的方式教会患者及照顾者使用；伤口采取减压保护措施，如避免长时间行走，行走时需借助拐杖、助步器等辅助；指导患者通过毕格尔式运动、踏车运动或下肢空中踩自行车动作改善循环；保持足部清洁干燥，观察敷料有无渗液或被污染，如有异常及时更换。

对照组采取整合门诊伤口护理的方式，频率为2次/周，若有异常，增加就诊次数。干预组在接受综合治疗与护理后，经评估筛选进行远程视频指导下的居家康复护理：（1）首诊：糖尿病足整合团队评估患者全身及足病情况（病史、用药、血糖、足溃疡、畸形趾甲、周围皮肤、舒适度、营养等），帮助患者调整血糖、控制感染，并对足溃疡进行创面护理。（2）复诊再次评估：评估患者全身及创面情况、照顾者学习及动手能力、患者及照顾者的依从性等，筛选入组患者。（3）制定方案：制定个性化的居家康复护理方案（包括血糖控制、用药指导、营养支持、溃疡保护、康复运动以及日常护理等），着重一对一指导溃疡创面护理的步骤及注意事项。（4）建立时间表：根据创面护理时间表与照顾者沟通每次居家换药时间。（5）远程视频指导：通过远程视频了解患者情况，观察创面，若有异常及时指导就诊；指导照顾者对患者进行伤口清洁、选择及填塞敷料、包扎固定伤口、正确摆放体位，并了解居家康复运动的开展情况以及解答疑惑。（6）指导照顾者定期上传伤口照片及居家创面护理视频，及时做好溃疡进程记录，跟踪创面愈合全过程。

1.3 评价指标

分别评价并比较两组的溃疡愈合时间、费用和日常生活活动能力。愈合指征为上皮组织完全覆盖溃疡面且无红肿、渗液[7]。费用包含医疗费用（挂号费、换药费及敷料费）和路途费用。日常生活活动能力采用Barthel指数[8]进行评定，包括进食、洗澡、修饰（个人卫生）、穿衣、控制大小便、如厕、转移、平地走及上下楼梯10个项目，根据是否需要帮助及依赖程度将每个项目评0、5、10分，总分0～100分，得分越高，则日常生活活动能力越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组足溃疡愈合时间及费用比较

两组足溃疡愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），而平均费用差异具有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 兩组Barthel指数评分比较

两组Barthel指数评分在首诊时及康复后差异均无统计学意义（P>0.05），而同组治疗前后差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

3 讨论

随着远程医疗的不断发展，其在糖尿病、高血压、冠心病等慢性病管理中的应用逐渐增多。远程医疗应用于糖尿病多为远程监控下的健康管理，帮助患者控制血糖，提升自我管理能力[9-10]，而在糖尿病足中的研究较少。糖尿病足溃疡治疗难度大，治疗周期长，远程视频指导下的糖尿病足居家康复护理不受时间与空间限制，医护人员能通过远程视频实时了解患者情况，并直观地对创面进行全面观察，根据伤口情况及时调整治疗方案，监督与指导照顾者完成创面护理过程并纠正错误的操作方式，发现异常症状时可及时指导就诊。刘岩[11]通过糖尿病足APP对糖尿病足患者进行远程医疗管理，经过3个月干预，患者的血糖控制、自我监测以及治疗依从性都有所提高。国外多项研究显示，远程医疗组和门诊治疗组间足溃疡愈合时间、愈合率和死亡率差异无统计学意义（P>0.05）[12-14]。本研究结果也显示两组足溃疡愈合时间差异无统计学意义；两组康复后的Barthel指数评分均显著高于首诊时，但组间差异无统计学意义，提示远程视频指导能获得与门诊就诊相同的伤口护理效果。

糖尿病足患者因行动不便，外出就诊需照顾者全程陪同，且治疗周期长，医疗费用、往返路途费用以及人力成本高。2017年，20～79岁人群因糖尿病导致的全球医疗费用估计为7 270亿美元[15]。在发达国家，糖尿病足占用了12%～15%的糖尿病医疗卫生资源，而在发展中国家，这一比例高达40%[4]。Prompers等[16]进行的一项成本分析显示，每年用于治疗糖尿病足患者的直接和间接费用为1 3561美元。李来春等[17]的研究显示，2015年糖尿病足患者的住院时间中位数为17 d，医疗花费总费用中位数为19 424元。本研究结果显示，干预组平均费用为（1 170.00±381.84）元，远低于对照组平均费用（7 230.00±1 719.03）元（P<0.05），提示远程视频指导能减少照顾负担及医疗成本，提高医疗服务效率，使更多患者获得优质医疗资源，具有较高的临床及社会价值。

对于行动不便、路途遥远（包括偏远地区）以及突发类似当前新型冠状病毒肺炎等公共卫生事件不便出门时，远程视频指导下的糖尿病足溃疡居家康复护理能保持康复护理的持续性和有效性，增强患者信心及依从性，减少医疗支出，减轻照顾负担，延伸了护理服务的内涵。但适用患者须经过严格地评估筛选，尤其是合并严重基础疾病、糖尿病足严重而复杂等情况[18]。本研究也存在一定局限性：样本量较小，评价指标不够全面，还有待多中心大样本研究进一步验证远程医疗对糖尿病足溃疡患者居家康复护理的有效性和可行性。

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