踝关节骨折非手术及手术治疗

摘要：踝关节骨折是临床常见的一种关节内骨折，临床发病率较高。踝关节是机体主要承重关节之一，主要功能是屈伸活动，同时将机体的负重形式由垂直柱转化为弓状平面。踝关节独特的生物特性决定了其容易受到间接暴力，发生踝关节骨折。临床维持踝关节稳定，恢复踝关节功能是临床治疗的关键。本文基于踝关节解剖特点及骨折分型，结合相关文献报道，对其非手术及手术治疗研究进行综述。

关键词：踝关节骨折;手术治疗;内固定

中图分类号：R687.3                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.014

文章编号：1006-1959（2020）14-0044-03

Non-operative and Surgical Treatment of Ankle Fracture

LIU Ying-chun

（Department of Orthopedics，Baodi District People's Hospital，Tianjin 301800，China）

Abstract：Ankle fracture is a common intra-articular fracture with high clinical incidence. The ankle joint is one of the body's main load-bearing joints， its main function is flexion and extension activities， and at the same time the body's weight-bearing form is transformed from a vertical column to an arcuate plane. The unique biological characteristics of the ankle joint determine its vulnerability to indirect violence and fracture of the ankle joint. Maintaining the stability of the ankle joint clinically and restoring the function of the ankle joint is the key to clinical treatment. In this paper， based on anatomic characteristics of ankle joints and fracture classification， combined with relevant literature reports， a review of its non-surgical and surgical treatment research.

Key words：Ankle fracture;Surgical treatment;Internal fixation

隨着现代工业的快速发展，人身意外伤害发生率不断上升，踝关节骨折的发病率也呈逐年上升趋势。踝关节周围韧带种类较多，分布复杂，如果临床治疗手段不理想，可能影响踝关节功能恢复，出现踝关节僵硬、创伤性关节炎、疼痛等后遗症，严重影响患者生活质量[1]。目前，对踝关节骨折的治疗包括非手术治疗和手术治疗，而何种方案最佳一直存在争议[2]。本文基于踝关节解剖特点及骨折分型，对踝关节骨折非手术及手术治疗进展作一综述，以期为临床踝关节骨折的治疗提供一定参考依据。

1踝关节解剖特点

踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨和韧带组成[3]。下胫腓联合韧带包括胫腓前韧带、后韧带、横韧带和骨间韧带，此韧带连接胫腓下端，断裂时踝穴可增宽。下胫腓后韧带与后踝联系密切，内侧三角韧带分深浅二层，外侧韧带由距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带组成[4]。距骨前韧带是防止距骨向前移动的重要结构，断裂时可产生向前不稳定。

2踝关节骨折分类

2.1力学分类  Ⅰ型：旋后内收型，是受伤时足处于旋后位、距骨在踝穴内首都奥强力内翻，造成踝关节外侧牵拉，内踝在收到距骨的挤压外力所致。Ⅰ°为单纯外踝骨折或韧带断裂，Ⅱ°为发生Ⅰ°的同时内踝骨折[5]。骨折位于踝关节内侧间隙于水平间隙交界位置，即所谓的踝穴内上角，骨折线多呈斜型斜向内上方[6]。同时临床通常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩，或软骨面损伤。Ⅱ型：旋后外旋型，受伤时足部处于旋后位、距骨收到外旋应力，以内侧为轴，发生向外后方的旋转移位，冲击力造成外踝向后外方脱位。Ⅰ°为下胫腓韧带损伤，Ⅱ°下胫腓韧带损伤合并外踝斜型骨折，Ⅲ°为下胫腓韧带损伤合并外踝斜型骨折加后踝骨折，Ⅳ°为Ⅲ°合并三角韧带断裂或内踝骨折[7]。Ⅲ型：旋前外展型，足部受伤时处于旋前位、距骨收到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构收到较强牵拉，外踝承受挤压外力[8]。Ⅰ°为内踝撕突骨折，Ⅱ°内踝撕突骨折合并下胫腓韧带损伤，Ⅲ°内踝撕突骨折合并下胫腓韧带损伤加外踝骨折。Ⅳ型：旋前外旋型，足部受伤时处于选前位，踝骨受到到外旋应力，以外侧为轴，向前方旋转，踝关节内收到牵拉破坏。Ⅴ型：垂直压缩型，该类型多为高处坠落下等垂直暴力所致，依据受伤时足部处于位置，可分为跖屈型或背伸型。单纯垂直位则为胫骨下端粉碎性骨折。

2.2手术方法分类  依据手术方法分为A、B、C型，A型为旋后应力造成，外踝骨折低于胫距关节水平间隙，外踝多为撕脱骨折或者韧带断裂，部分患者合并内踝斜型骨折。B型多为强力外旋引起，外踝为斜型骨折，多位于胫腓联合水平。C型为外展应力造成，腓骨骨折高于下胫腓联合水平。或者外展于外旋联合应力造成，腓骨属于高位骨折。C型骨折患者均可同时合并后踝、內踝骨折胡总和三角韧带断裂。

3非手术治疗

3.1手法复位  非手术疗法多适用于无移位或骨折移位不明显，且可手法复位骨折患者，骨折对位良好后采用石膏或者支具固定4～6周，进行康复训练。不适于手法复位踝关节骨折患者应尽早进行手术治疗，以实现良好的预后效果。谢建新等[9]对手法复位配合石膏固定治疗踝部骨折与手术切开复位联合解剖钢板内固定治疗患者临床有效率、并发症进行比较，结果显示手法复位联合石膏固定治疗优良率高于手术切开复位联合内固定患者，且随访3个月，手法复位联合石膏固定患者踝关节功能较高、并发症发生率较低，进一步说明手法复位联合石膏治疗踝不骨折具有显著的临床效果和可行性。陈宏峰等[10]采用手法复位联合石膏固定治疗踝关节骨折，与手术治疗踝关节骨折疗效进行对比，结果显示治疗5个月后，两种治疗方法总有效率，且手法复位联合石膏固定治疗患者踝关节功能评分较高，证实手法复位联合石膏固定治疗踝关节骨折，临床疗效理想、预后效果良好，尤其对于患者踝关节肌肉康复等具有重要的作用。在魏更生等[12]研究中采用手法复位固定术与切开复位内固定术治疗B1型、B2型踝关节骨折，结果显示二者临床治疗优良率无统计学差异，但B2型踝关节患者切开复位内固定术治疗优良率相对较高，踝关节功能评分更佳，骨折愈合时间和住院时间较短，表明手法复位固定术与切开复位内固定术治B1型、B2型踝关节均可获得较理想的效果，但对于B2型骨折患者应用切开复内固定术治疗效果更佳，踝关节功能恢复更理想。因此，临床治疗应严格掌握非手术治疗适应证，对于不符合闭合复位的踝关节骨折，不应滥用闭合复位，以丧失手术时机，造成严重的不良后果，影响患者踝关节功能恢复。

3.2中医手术复位  中医手法复位，通过纠正旋转、牵引手法复位、纠正踝骨移位，并联合中药熏洗治疗，可以在不增加术源性创伤的基础上恢复踝关节结构，同时以中药熏洗可降低毛细血管通透性，有效改善其血管脆性，增加纤维蛋白原及血管收缩活动性。此外，还具有抗菌效果，舒筋络通、舒活关节、调理气血、祛瘀活血等功效，对于骨折的愈合具有积极的促进作用。在郑燕山等[10]研究中采用中医手法复位联合中药熏洗与手术治疗低能量踝关节骨折患者进行比较，结果发现中医手法复位患者治疗总优良率为91.23%，高于手术治疗的88.34%，表明应用中医手法复位联合中药熏洗治疗低能量踝关节骨折可以获得理想的治疗疗效，且创伤小，操作简单，利于患者术后的恢复。

4手术治疗

4.1手术治疗优势  手术治疗适用于有移位表现的踝关节骨折患者，其治疗目的在于恢复正常解剖结构并在骨折愈合过程中维持骨折复位，尽早恢复患者的换关节功能[13]。手术治疗利于解剖复位，清除血肿、软骨碎片、嵌入骨折处的软组织，可有效避免继创伤性关节炎。同时可减少外固定时间、利于患者治疗后早期功能锻炼、韧带损伤修复。

4.2手术时机  踝关节骨折手术前必须正确评估患者软组织条件。踝关节骨折后患者多数踝周会出现肿胀，如果肿胀不明显，可在伤后6～8 h进行手术治疗。如果肿胀显著需将手术延后3～14 d，待皮肤出现褶皱征后实施手术。但是对于严重踝关节骨折患者，尤其是三踝骨折伴脱位患者通常在伤后1～3 h形成张力性水泡，严重影响患者术区皮肤条件，以免影响手术效果，临床应延迟手术时间[14]。针对这种情况临床可对踝部骨折患者，进行早期切开复位内固定，以免皮肤形成水疱或踝部皮肤发生压迫下坏死。对于较为严重骨折脱位患者，患者如果可耐受手术，建议行急诊手术治疗。急诊手术治疗的优点在于骨折线清晰，容易复位，缺点为缺乏术前评估，手术入路、手术方案选择上存在较多不确定因素，容易造成患者创伤大、复位不佳、术后肿胀等发生率[15]。而择期手术软组织条件较好，术前评估完善，手术设计充分，复位准确率较高，对患者创伤小。有研究显示[16]，踝关节骨折后24 h内手术与24 h后手术治疗患者，随访5年以上远期关节功能结果无显著差异。由此可见，踝关节手术时机的选择具有重要的临床价值，但是应针对患者骨折具体情况，选择适当的手术时间。通常情况下患者在24 h内完成手术治疗即可。

4.3固定顺序与手术切口  在踝关节骨折手术中应先固定腓骨，然后依次固定后踝、内踝。外踝骨折复位固定后，后可满意复位，并得到维持。研究显示[17]，经后外侧切口笃定后踝和外踝，前内侧切口固定内踝，并强调在内外踝复位前先复位固定后踝。后踝骨折块最常发生于后外侧，经由后胫腓韧带与腓骨相连。后外侧切口易于显露及操作，无重要血管神经通过。后踝骨折块累及内踝时采用后内侧切口，术野清晰，利于复位。但后内侧切口需显露踝管，容易造成神经血管损伤。单纯后踝关节骨折手术切口入路选择，通常将跟腱做斜行或Z型切断，以充分显露后踝，需要吻合跟腱、踝关节屈曲为固定，容易造成跟腱关节囊粘连，影响踝关节功能。而采用跟腱内侧或者外侧切口，不需要切断跟腱，但后踝显露不充分[18]。总之，由于踝关节解剖结果复杂，在发生骨折时通常会合并其他损伤，临床应依据患者骨折分型选择切口，在确保术野清晰的前提下，选择对患者创伤小的手术切口进行手术。

4.4内固定方式  在手术治疗中外踝骨折的准确复位、腓骨高度恢复及纠正其旋转具有重要的临床价值。腓骨远端骨折通常采用单枚螺钉、克氏针张力带、外侧中和钢板或后侧抗滑钢板固定，可依据骨折块具体位置、大小、数量确定。临床研究显示，单枚螺钉、克氏针张力难以做到解剖复位和牢固固定。1/3管状钢板或重建钢板可加用3.5 mm皮质骨螺钉垂直于骨折线穿透双侧皮质固定骨折断端。同时1/3管状钢板具有良好的固定稳定性，可置于外踝后外侧。对于外踝尖上3.5～4 cm的位置有10°～15°的外翻角，应考虑外翻预弯，否则不能矫正腓骨力线，且还会增加踝穴过紧现象[19]。该固定方式不适用于骨折线距外踝尖较近的骨折，而腓骨远端解剖型钢板可有效解决该问题。腓骨远端解剖型钢板符合踝关节 解剖生理特点，可于外踝尖处进行多方位置钉，且远端为多孔设计，整日固定牢固。在郭新军[20]的研究中，腓骨远端解剖型钢板于克氏针固定治疗踝关节骨折，前者可减少距骨畸形愈合率和创伤性关节炎发生率。随着锁定技术的发展，腓骨远端解剖型锁定钢板逐渐发展起来，该钢板可与螺钉自锁，且不需要剥离骨外膜，可最大化保护骨质血运，为骨折愈合奠定基础。

对内踝、后踝骨折的内固定，临床大量研究建议应用克氏针张力带，螺钉、空心钉或可吸收螺钉固定。通常选用1～2枚松质骨螺钉加压固定内踝骨折，对于粉碎性或者较小骨块骨折患者，可选用2枚克氏针和张力带钢丝加压固定。空心钉具有显著的优势，但是直径较小，1枚可能难以控制旋转，临床应采用2枚进行固定，以实现最佳的旋转和加压作用。

后踝骨折塊<25%可不予以固定，骨折块>25%可采用空心钉、可吸收螺钉或松治螺钉加压固定，骨折块>50%时可采用后踝钢板固定。对于较大的内踝骨块，如旋后内收型骨折，需要从内向外的横向螺钉紧贴胫距关节面作坚强固定，以防止骨折断端二次短缩或移位，并选用重建钢板或锁定钢板充当抗滑钢板并置于内侧，辅以螺钉固定内踝尖，钢板远端须紧贴内踝骨面[21]。可吸收螺钉内固定的优点是可替代金属内固定物，其弹性模量与松质骨相当，生物扩容性小，降解吸收后无需二次手术取出，且操作简单，已在临床广泛应用并取得较好效果。然而过高的并发症发生率，使其应用受到限制。应慎用于粉碎性骨折、骨骺损伤、血供不佳部位骨折，术中按规范操作，术后适当石膏外固定并定期复查，以预防并发症的发生。

5总结

踝关节骨折有非手术治疗和手术治疗，临床应依据骨折分型置钉治疗方案，以实现最佳的治疗目的。临床上对于解剖复位难度较高的踝关节骨折治疗，更倾向旋转手术治疗，以获得更理想的临床治疗疗效。由于本组临床研究跨度较短，样本量尚少，且缺乏更远期的随访，故结论需临床上进一步验证。

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收稿日期：2020-04-24;修回日期：2020-05-10

编辑/宋伟

作者简介：刘英春（1970.3-），男，天津人，本科，副主任医师，主要从事创伤骨科临床诊疗工作