原发性喉癌喉部分切除术后患者并发瘢痕性喉狭窄的危险因素分析与护理对策

张雪丹

随着耳鼻喉头颈外科技术的进步,经喉部分切除术治疗的喉癌患者能保留部分发音功能,无需进行永久性气管造口[1]。但随访发现,部分术后患者发生进行性呼吸困难、堵管失败而无法拔管等情况,经内镜检查发现了大量瘢痕组织,严重影响预后[2]。既往对术后并发瘢痕性喉狭窄的预防多采取气道湿化、预防性抗感染治疗等,但效果欠理想[3-4]。为此,本研究探讨原发性喉癌并发瘢痕性喉狭窄的高危因素和防护措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2019年1月于我院进行喉部分切除术治疗的127例原发性喉癌患者为研究对象,纳入标准：原发性喉癌；年龄18～80岁；喉部分切除术后随访6个月以上；无扁桃体切除、声带息肉手术等咽喉部手术治疗史；无严重脑血管疾病、肝肾功能障碍等。排除标准：复发性喉癌或术后发生远处转移；合并其他头颈部恶性肿瘤；瘢痕体质；既往有咽喉部侵入操作史；病历资料不全或术后失访者。依据术后是否并发瘢痕性喉狭窄分为狭窄组25例与非狭窄组102例,两组临床资料中术后放疗、年龄、吸烟史、并发肺部感染、胃食管反流、切除杓状软骨情况比较差异具有统计学意义(P<0.05),两组合并糖尿病、性别、肿瘤位置比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 术后通过电话随访、门诊复诊调查瘢痕性喉狭窄发生情况,判断标准[5]：术后因堵管失败导致无法拔管者；拔管后发生进行性的呼吸障碍,部分需切开气管；内镜检查或经影像学诊断证实喉狭窄,排除复发肿瘤。查阅相关资料,调查患者术后放疗、年龄、吸烟史、并发肺部感染、胃食管反流、切除杓状软骨、合并糖尿病、性别、肿瘤位置等资料数据进行多因素logistic回归分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.00统计学软件,影响原发性喉癌患者喉部分切除术后并发瘢痕性喉狭窄因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 变量赋值表(表1)

表1 变量赋值表

2.2 导致原发性喉癌喉部分切除术后患者并发瘢痕性喉狭窄多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示,术后放疗、胃食管反流、并发肺部感染是喉部分切除术后并发瘢痕性喉狭窄的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 导致喉部分切除术后患者并发瘢痕性喉狭窄多因素logistic回归分析

3 讨 论

喉部分切除术是原发性喉癌根治手术的术式之一,需将声带、声门旁间隙、甲状软骨、会厌前间隙等切除,部分保留环杓区组织,杓状软骨、杓会厌襞的保留有助于术后发音功能重建[6]。但手术部位可能因大量瘢痕导致喉狭窄,轻者影响进食、发音,部分甚至出现严重的呼吸困难[7]。既往观察发现,切口感染、辅助放化疗等多与瘢痕性喉狭窄同时出现,但其他并发症或术后治疗措施是否影响瘢痕性喉狭窄的发生还需进一步验证[8]。本研究多因素logistic回归分析显示,术后放疗、胃食管反流、并发肺部感染是喉部分切除术后并发瘢痕性喉狭窄的独立高危因素,为针对性护理措施的制订具有指导意义。

3.1 术后放疗 喉部分切除术后部分癌症分期较高的患者需进行放疗以降低复发、转移风险,喉部位置较为表浅,其喉软骨支架受到了远超过喉软骨所能耐受的放射剂量,若放疗疗程较长喉软骨容易发生变性、坏死,进而并发瘢痕性喉狭窄[9]。既往对于术后放疗的喉部分切除术,延长放疗期间留管,待结束后喉腔水肿消退再适时拔管,经验性干预远达不到满意的预防作用[10]。术后放疗者需要用硅胶气管套管代替金属气管套管,因金属对放射线存在反射作用,易造成局部放射剂量不均匀,而硅胶气管套管对周围软组织刺激较轻,能减少软组织溃疡出现。可进行持续气道内雾化,降低痰液黏稠度,有助于排痰,预防痰痂形成[11]。

3.2 胃食管反流 因术后气管套管对食管产生了一定压迫,插入胃管抑制了食管下段括约肌的收缩关闭,影响咽部运动。而发生胃食管反流时,喉保护性反射下降,胃内容物反流至喉腔,胃酸腐蚀性以及致病菌等可能引起喉腔腐蚀性或炎症瘢痕[12]。预防胃食管反流包括以下几个方面：患者调整为半卧位,尤其在胃管进食时最好将床头抬高约30°～45°,通过正常重力作用减轻反流,还可使吞咽相关分泌物向咽部聚积便于刺激正常吞咽动作。进食时注意少食多餐,以减少胃内食物残留及膨胀度。鼻饲后喝适量温开水,以减轻食物刺激食管。进食后慢走或静坐20～30 min,帮助胃排空,尽量少做弯腰、低头、下蹲等动作。正常饮食恢复后,建议选择低脂、无刺激饮食[13]。

3.3 肺部感染 肺部感染是喉部分切除术后常见并发症,咳嗽频繁、痰液增多,若发生过早,喉部创面因不断咳嗽动作而出现开张闭合位移,容易引起缝合肌瓣松解或重建喉支架错位；喉咽腔分布的大量痰液里经常附带一些致病菌,喉腔创面若受到细菌的炎症刺激会加重水肿充血,局部出现大量肉芽组织,瘢痕性喉狭窄风险上升[14]。可选择碳酸氢钠及双氧水溶液进行口腔擦拭,减少口咽部细菌因误吸进入气道,降低吸入性肺部感染的发生率。彻底清除气管套气囊与重建喉腔间隙的污染积液,通过连续或定时吸引减少气管套管旁分泌物,以降低肺部发生感染风险[15]。吸痰、口腔护理注意无菌性操作,口腔、气道吸引时应按“先气道、后口腔”的操作顺序[6]。避免长时间卧床,根据患者年龄、耐受情况制订轻度适宜的身体活动,老年人进行“八段锦”“太极拳”锻炼,青中年开展颈肩部康复锻炼操,提高食管下段括约肌功能,改善体质,降低肺部感染率[17]。

综上所述,术后放疗、胃食管反流、并发肺部感染会增加原发性喉癌喉部分切除术后并发瘢痕性喉狭窄的风险,需根据个体差异,采取针对性预防护理措施,降低瘢痕性喉狭窄发生率,改善手术预后。