有限切开复位经皮克氏针内固定和闭合复位内固定治疗难复性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿的临床效果对比

王达源 赵明远 谭务华

(1 广州市增城区中医医院急诊科，广东 广州 511300；2 佛山市中医院骨伤科门诊)

肱骨髁上骨折GartlandⅢ型是指肱骨远端内外侧髁上方2-3cm处骨折并伴有完全移位，是儿童肘部较为常见的骨折类型。由于该处为骨密质、骨松质相交界的地方，在冠状窝及鹰嘴窝连接处仅存在极薄的骨片，骨质薄弱，故此处容易骨折。若骨折端骨折线穿过肱骨远端骺板，引起肱骨内外侧失衡生长，常可导致肘内翻、肘外翻。对于肱骨髁上骨折常采用闭合复位，且疗效较好；但对于难复性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折行闭合复位效果欠佳，往往需切开复位，且数据提示效果较好[1-2]。为证实该结论，本研究旨在探讨有限切开复位经皮克氏针内固定和闭合复位内固定治疗难复性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿的临床效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2015年1月-2018年6月我科收治的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿60例，随机数字法分为对照组(30例)与观察组(30例)。观察组男19例，女11例；平均年龄(6.98±0.34)岁；其中右上肢19例，左上肢11例；对照组男20例，女10例；平均年龄(6.76±0.41)岁；其中右上肢18例，左上肢12例。2组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。本研究经家属知情同意，且获得医院伦理委员会的批准。

2 治疗方法：对照组采用闭合复位内固定：患儿仰卧位，完善术前麻醉，患肢外展，在X线透视下行骨折复位，复位完成后保持肘关节屈曲100°，再行X线透视复查骨折复位情况，再将1.6mm克氏针2枚由肱骨外髁向内上方钻入，透过骨折线钻入骨皮质约2mm，针尾留置皮外，无菌敷料覆盖。观察组采用切开复位经皮克氏针内固定：患儿仰卧位，完善术前麻醉，患肢外展，于肱骨外侧切开约3cm左右的皮肤，分离皮下组织，清除骨折处血肿及软组织，保持骨膜完整、不暴露骨折部位，再解除骨折嵌顿，行骨折复位、固定，保持肘关节屈曲120°左右，将克氏针(1.25-1.6mm)经肱骨内外髁置入，克氏针需穿透骨折远端进行固定，骨折外侧整合完好后复查X线透视查看复位效果。2组患者术后肘关节保持屈曲90°，并石膏固定悬吊，4周后可拔除克氏针，并开始进行功能锻炼。

3 观察指标：临床疗效判断：肘关节提携角、运动均丢失0°-5°，即优；肘关节提携角、运动均丢失5°-10°，即良；肘关节提携角、运动均丢失10°-15°，即一般；肘关节提携角、运动均丢失>15°，即差；总有效率=(总例数-差例数)/总例数×100%。记录患儿手术时间、术中出血量、住院时间，术后进行疼痛视觉评分(VAS评分)，分数越高说明疼痛越明显；评估患者屈曲、背伸、旋前、旋后幅度；观察患儿并发症的发生情况。

5 结果

5.1 2组患儿临床疗效比较：观察组患儿临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿临床疗效比较(n，%)

5.2 2组患儿手术相关指标比较：2组患儿手术时间、术中出血量比较无明显差异(P>0.05)；观察组患儿住院时间短于对照组，术后VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿手术相关指标比较

5.3 2组患儿肘关节活动幅度比较：术前，2组患儿肘关节屈曲、背伸、旋前、旋后幅度无明显差异(P>0.05)；术后，观察组患儿肘关节屈曲、旋前、旋后幅度明显低于对照组(P<0.05)，而肘关节背伸幅度比较无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组患儿肘关节活动幅度比较

5.4 2组患儿并发症发生率比较：观察组患儿并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿并发症发生率比较(n，%)

讨 论

GartlandⅢ型肱骨髁上骨折往往骨皮质断续、骨膜撕裂严重，另在骨折端可伴神经、肌肉及骨片的嵌插，极大的提高了手法复位的难度，即使复位，但其对线、对位也不易符合临床要求。针对肱骨髁上骨折的治疗，不仅要恢复肘关节的功能，且需避免肘关节畸形、神经损伤等并发症的发生，因此在选择治疗方案时需慎重。目前闭合手法复位在临床应用仍广泛，闭合手法复位尽可能的避免骨膜、软组织损伤，为破坏骨折端的血运，能有效促进骨折愈合[3]，但在复位过程中很难达到解剖复位，导致临床恢复欠佳。切开复位克氏针内固定可直视下复位骨折端，尽可能达到解剖复位，并不易损伤尺神经，使骨折良好愈合[4]。本研究亦得到相似结论。

本研究结果显示，观察组患儿临床疗效优于对照组(P<0.05)，说明经有限切开复位对患儿疗效更佳。因为有限切开复位，其视野开阔，在复位过程中矢状面前后移位良好，辅以冠状面水平旋转及侧方移位，骨性复位更彻底，且明显提高复位成功率，避免多次复位造成骨折端血管、神经的损伤，促进愈合。观察组患儿住院时间短于对照组，术后VAS评分低于对照组(P<0.05)，说明有限切开复位可促进患儿骨折愈合，减轻疼痛。因为本研究选择有限切开复位，大大缩短手术时间、避免术中出血，在保证复位的成功下又最大程度的避免骨折端神经、血管、组织的损伤，降低复位过程中的暴力影响，因此能减轻患儿疼痛，缩短恢复时间。术后，2组患儿肘关节屈曲、旋前、旋后活动较术前均有所改善，且观察组患儿较对照组改善更显著(P<0.05)，说明有限切开复位及闭合复位均能促进患儿肘关节功能的恢复，但有限切开复位效果更佳。因为闭合复位难以1次复位成功，且难以达到解剖复位，多次复位或畸形复位造成肘关节处尺神经损伤，影响肘关节活动功能的恢复。而有限切开复位对于骨折端内侧固定良好，且仅选择少量的克氏针，且1次复位成功率高，尽可能避免尺神经的损伤，有利于肘关节活动的恢复。本研究还发现观察组患儿术后各种并发症的总发生率低于对照组(P<0.05)，提示有限切开复位可降低患儿术后并发症的发生。

综上所述，针对难复性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿，有限切开复位经皮克氏针内固定能提高疗效，减轻术后疼痛，有利于肘关节功能恢复，降低并发症的发生。