人工流产术后继发闭经的诊治流程

顾向应 张雪松 赵晓徽 吴尚纯

1.天津医科大学总医院(300052)；2.国家卫生健康委科学技术研究所

闭经为常见的妇科症状分为原发性闭经和继发性闭经。人工流产术后闭经属于继发性闭经，严重影响女性生殖健康。目前，婚前性生活以及避孕措施不当等诸多原因导致越来越多的女性行人工流产术。据统计，近年我国人工流产总数每年达960多万例。关于人工流产后闭经的文献研究大多为地域性数据，文献的证据级别均为C级证据，共检索到25篇，删除样本量小于20例的3篇，纳入22篇，人工流产后闭经病例共1259例：其中以宫颈宫腔粘连为首要病因(60.3%)，包括宫腔粘连437例(34.7%)，单纯宫颈粘连229例(18.2%)，还有未区分宫颈宫腔粘连90例(7.1%)，宫颈宫腔均粘连3例(0.2%)。其次为下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO)功能失调235例(18.7%)，漏吸130例(10.3%)，宫腔瘢痕78例(6.2%)，子宫内膜薄48例(3.8%)，再次妊娠9例(0.7%)。22篇文献中对人工流产后闭经开始的诊治时间不一，其中4篇文献未说明诊治时间，1篇文献为人工流产后停经≥5.5个月，11篇文献为人工流产后停经≥3个月，3篇文献为人工流产后停经≥2个月，3篇文献为人工流产后停经≥1个月。相关文献[1]报道：人工流产后闭经的发生率为0.3%～14.1%。为规范人工流产后闭经的诊治，本文就人工流产后闭经的常见病因、临床表现及诊治流程概述如下。

1 病因

1.1 子宫颈/宫腔粘连

人工流产后闭经的主要病因：①反复宫腔操作、搔刮过度、负压过高等原因损伤子宫内膜及宫颈管黏膜基底层；②妊娠期母体免疫力低下，极易致子宫内膜及宫颈管黏膜继发炎症，致使宫颈和/或宫腔粘连。1.7%的继发性闭经[2]均有不同程度的子宫颈/宫腔粘连。

1.2 子宫内膜过薄

手术操作过猛、负压过高等破坏了内膜基底的正常组织，丧失对性激素的周期性反应，致术后子宫内膜修复迟缓甚至不能增生修复。

1.3 HPO轴功能失调

人工流产后有15%的女性排卵延迟而继发闭经[3]。功能失调主要分为两种：一是中枢神经-下丘脑功能失调。紧张、恐惧加之手术刺激，造成中枢神经和下丘脑之间功能异常，致下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素(GnRH)缺陷或下降，并通过HPO轴使排卵功能障碍，影响卵泡成熟而致闭经。二是卵巢储备功能减低、卵巢早衰(POF)。人工流产是POF发生的危险因素[4-7]，但在临床工作中罕见，多考虑在人工流产术前即有卵巢功能减弱。

1.4 漏吸

因宫内孕人工流产术中胚胎组织未能完全吸出，致妊娠继续发展或胎停育者。漏吸发生的高危因素包括生殖器畸形及宫腔变形、手术者操作失误、妊娠月份过小、胚胎停育、子宫过度倾屈位等。

1.5 再次妊娠

人工流产后卵巢恢复排卵时间为2～3周[8]，可早至术后第11天。另据统计[9]人工流产后67.4%第1个月经周期恢复排卵，37.0%转经前有性生活，2.3%未转经前再次妊娠。

2 临床表现

患者除有典型的人工流产术后闭经外，因其引起闭经原因不同往往伴有不同的临床表现。

2.1 子宫粘连

①宫颈粘连间，因经血潴留，周期性下腹坠胀、疼痛、肛门坠痛，严重者经血沿输卵管逆流入腹腔形成血腹，出现腹膜刺激症状，临床症状酷似异位妊娠。妇科检查：子宫增大、压痛、宫颈举痛、附件增厚伴压痛。探针检查宫颈内口有阻力，可见暗红色血液流出，少数经后穹隆穿刺可抽出不凝血。②宫腔粘连，可有/无周期性腹痛、肛门坠胀等症状，探针探查宫腔存在不同程度的阻力。

2.2 子宫内膜过薄

除人工流产后闭经外往往无特异性表现，易延误诊治。

2.3 HPO轴功能失调

除人工流产后闭经外大多数无特异性表现，少数高泌乳素血症者可表现为闭经溢乳症状。

2.4 漏吸

除人工流产后闭经外早孕反应持续，妇科检查子宫增大与术前末次月经后停经天数大致相符。

2.5 再次妊娠

除表现为人工流产后闭经外可出现早孕反应，妇科检查子宫增大与人工流产术后停经天数相符。

3 诊断流程及检查

基于文献研究和对有器质性病变的人工流产后闭经需早诊断早治疗。本文建议在人工流产后停经40d以上即可实施干预，病史、临床表现及相关辅助检查可以协助诊断。

3.1 病史

如了解人工流产手术是否时间长；术前及术后有无子宫阴道炎症、术后性生活时间等情况。

3.2 妊娠试验

人工流产后继发闭经患者首先行尿妊娠试验，必要时检测血β-hCG。

3.3 超声检查

妊娠试验若阳性，则进行超声检查，明确漏吸或者再次妊娠。若妊娠试验阴性，行二维超声检查，出现子宫内膜薄厚不一，回声不均匀，局部可见不连续影；内膜回声增强且表现为粗线状；内膜不均匀增厚，其间可见散在细小液腔；宫腔内发现液性暗区则均可考虑存在宫颈粘连。若进一步评估子宫粘连特征和严重程度采用三维超声检查，其诊断宫腔粘连的敏感度可达100%[10]。必要时行宫腔镜检查，是目前确诊宫腔粘连的金标准，可对病变位置、病变性质及病变范围等做出准确评估，必要时取组织作病理学检查。

3.4 激素检查

若超声及宫腔镜检查均未发现宫腔异常，则行性激素检测，包括雌二醇(E2)、孕酮(P)、促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)及泌乳素(PRL)。①P>15.9nmol/L提示有排卵，可观察20d左右，正常可恢复月经；②E2低于正常值、FSH高于正常值，可2周后再次复查，若结果照旧，且抗苗勒氏管激素(AMH)降低、窦卵泡计数(AFC)<7个则考虑卵巢储备功能减低、甚至POF；③PRL>25μg/L考虑为高泌乳素血症；④E2降低，FSH及LH正常或降低，可考虑下丘脑性闭经；⑤E2正常或略升高伴P不高(E2>50pg/ml，P<3.2noml/L)，此时可能有以下几种情况：卵巢功能暂时未恢复、卵泡正在生长阶段、多囊卵巢综合征(PCOS)、卵巢多囊状态等，需监测排卵及E2水平做进一步处理。

3.5 其他检查

子宫输卵管造影(HSG)为侵入性检查，同时可了解宫腔形态及输卵管通畅情况，但无法显示子宫内膜纤维化和稀疏的粘连带，易造成假阳性，阳性预测值仅约50%[11]，目前临床很少使用。宫腔声学造影比单纯超声诊断的敏感度及特异度均提高，其诊断宫腔粘连的敏感度为75.0%，特异度为93.4%，阳性预测值为42.9%[11]，故临床也很少应用。磁共振显像(MRI)，可分层评估宫颈粘连时的宫腔上部情况，粘连部位在T2加权像上表现为低信号，但价格昂贵，缺乏敏感的诊断依据，应用不广泛[12]。

4 治疗

4.1 器质性病变的治疗

4.1.1粘连①宫颈粘连：行宫颈扩张术。可在B超监视下用探针按子宫位置方向稍用力进入宫腔，用扩宫器逐号扩张，溢出暗红色血液。②宫腔粘连：扩宫分离粘连、防止再次粘连及促进内膜再生修复。宫腔镜宫腔粘连分离术(TCRA)是治疗宫腔粘连的标准术式。若无宫腔镜治疗条件时，可在B超监视下用子宫探针、4～5号扩宫器在宫腔内做扇形钝性分离，分离困难者仍需宫腔镜分离。

4.1.2子宫内膜过薄一般需同时监测排卵及E2。若B超监测卵泡生长、内膜有变化且E2有升高趋势，则可观察20d，大多月经均可恢复。若B超监测卵泡无明显生长且E2无明显升高趋势，由于考虑当子宫内膜厚度<6mm或E2<40pg/ml时单用孕激素无效，故此时行雌、孕激素序贯的人工周期治疗。

4.1.3漏吸明确诊断后应及早处理，清宫术是主要方法，可选择药物流产，再次手术前详细询问病史，了解前次手术经过，复查B超，分析漏吸原因，有针对性地制定解决方法。药物流产即米非司酮配伍米索前列醇，终止畸形子宫或严重宫腔变形的早期妊娠安全有效且有明显优势[13]。

4.1.4继发妊娠若考虑继发妊娠，则根据需求做进一步处理。

4.1.5预防再粘连宫腔粘连术后再粘连的发生率为3.1%～23.5%[14]，因此术后防止再次粘连尤为重要。对于中、重度宫腔粘连术后建议酌情选择联合预防措施(推荐等级 C)[11]。目前临床中应用较多的宫内节育器(IUD)，虽然在一定程度上可以阻隔宫腔创面贴附，但其作为宫腔异物可能带来一系列炎症等并发症，故关于IUD预防宫腔粘连的价值尚无一定论，而释放孕激素的IUD，即左炔诺孕酮宫内缓释系统(IUS)可能对子宫内膜产生抑制作用，故不被推荐[11]。宫腔支撑球囊在预防宫腔粘连中的价值多为临床所肯定[11]，其形态还有待进一步研发。此外，生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用。

4.1.6促进内膜再生修复子宫内膜的再生修复是有效改善患者生理生殖功能的基础。①激素治疗：雌、孕激素序贯治疗可改善卵巢血供 ,使卵巢恢复正常分泌功能。且人工流产后立即口服避孕药(复方口服避孕药/单纯孕激素)可使子宫内膜于2～3周得到显著增长[15]。②抗炎治疗：目前尚无证据支持或反驳宫腔粘连分离手术抗生素治疗的益处与弊端[11]。美国妇产科医师协会(ACOG)不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术辅助使用抗生素治疗。但宫腔手术是有感染风险的操作，宫腔创面的炎性渗出和感染被认为是形成粘连的重要风险因素，因此，专家共识[11]认为术前应排查是否合并生殖道感染并及时治疗，合并生殖道感染时不适合进行TCRA。③干细胞移植：为宫腔粘连的治疗提供了新的治疗思路，但目前的研究证据仍不足以评估其利弊。④其他：新鲜羊膜或冻干羊膜对于术后促进创面修复和子宫内膜再生的证据，尚不足以说明其使用价值[16]；药物和局部物理治疗能否改善术后子宫内膜的再生有待进一步研究证实[11]。

4.2 功能性病变的治疗

4.2.1卵巢储备功能减低、POF前者予雌、孕激素序贯疗法1～3个月，观察月经周期情况；而后者需雌、孕激素序贯的人工周期维持治疗。

4.2.2高催乳素血症予溴隐每日2.5～5mg治疗[17]。

4.2.3下丘脑性闭经予人工周期治疗3～6个月，若仍不能恢复月经，有生育需求者可予克罗米芬、来曲唑等促排卵治疗；无生育需求者予孕激素或雌、孕激素调节月经周期。

4.2.4E2正常或略升高，伴P不高需监测排卵血E2变化，若考虑有排卵或卵泡生长，则可观察20d或予孕激素治疗；若无卵泡发育迹象，则予雌、孕激素的人工周期治疗。

5 预防

据不完全统计，全球每年约有6000万例人工流产[18]，而我国约占世界人工流产总数的1/4[19]。因此预防人工流产后继发闭经要从以下几个方面做起。①做好计划生育临床工作，落实避孕措施，降低人工流产率以减少创伤，乃是预防人工流产后闭经的首要环节；②规范术者人工流产手术操作，减少子宫内膜损伤和宫腔感染，做到严格无菌操作，为避免漏吸人工流产时间最好选在孕7周左右；③提高人工流产术中监测技术，包括B超引导下手术及宫腔镜直视手术操作系统，以减少盲视手术带来的创伤；④术后进行卫生宣教，禁止过早性生活等；⑤人工流产后立即实施高效长效避孕措施，降低重复流产率，减少近远期并发症包括继发闭经的发生。告知患者提高保健意识，如人工流产后出现闭经等异常症状，应尽早到医院检查，以便及时诊断，早期治疗，改善术后疗效及生殖预后。对宫腔粘连患者一般要求术后3个月随访，了解月经情况，如未能恢复正常月经并伴有腹痛，可疑疗效不满意或有再次粘连可能时，可再次行宫腔镜检查。

图1 人工流产术后继发闭经的诊治流程