64排螺旋CT对胃癌淋巴结转移的诊断价值及诊断准确率的影响

复旦大学附属闵行医院放射科，上海 201100

胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率和致死率，对患者的生命安全造成巨大的威胁。淋巴节转移是胃癌主要的转移途径，据统计，在胃癌早期淋巴结的转移率为10.0%，而进展期的转移率高达75.0%［1］。胃癌预后的影响因素较多，淋巴结转移便是其中之一，严重影响患者预后的改善。目前，临床对于胃癌的治疗主要是通过根治性手术，同时配合相应的放化疗、靶向治疗等来稳定病情［2］。术前准确地判断胃癌淋巴结的转移情况，可以为治疗提供有效的参考，进而提升治疗的有效性。多层螺旋CT在临床疾病术前的诊断中比较常见，其效果受到了临床的高度认可。近年来，多层螺旋CT逐渐应用于胃癌检查，并日渐成为胃癌术前分期比较认可的检查手段，但是对于判断淋巴结是否发生转移仍旧存在一定的争议，且无统一标准［3］。由于胃癌患者淋巴结转移会直接影响预后，缩短患者的生存期，因此加强对淋巴结转移的诊断检查研究十分必要。本研究纳入复旦大学附属闵行医院收治的82例经术后病理学检查证实的胃癌患者，在对其基本资料和影像学资料分析的基础上，探讨64排螺旋CT诊断淋巴结转移问题的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾并分析2016年1月—2018年10月于复旦大学附属闵行医院接受治疗并经术后病理学检查证实的82例胃癌患者的影像学资料。其中，男性45例（54.88%），女性37例（45.12%）。年龄45～78岁，平均年龄（62.37±2.78）岁；病程2～8年，平均病程（4.12±0.65）年。病灶部位分布，胃窦45例，胃体21例，贲门15例。所有纳入研究的患者，均于1周内完成64排螺旋CT检查，并于检查1周后实施根治性全胃切除术（18例）、近端胃癌D2根治术（10例）以及远端胃癌D2根治术（54例）等手术治疗方案。

纳入标准：① 术中经病理学活检确诊为胃癌；② 无螺旋CT检查禁忌证；③ 精神和认知均正常，可配合完成调查研究；④ 签署知情同意书；⑤ 经医院伦理委员会批准。排除标准：① 合并严重器（心、肝、肾等）官功能病变；② 合并其他系统恶性肿瘤；③ 切除手术前接受过放化疗；④ 伴有凝血功能障碍；⑤ 临床资料不完善。

1.2 方法

采用德国Siemens公司的64排128层螺旋CT机。电流为80 mA，电压为120 kV；层厚、重建层厚和重建间隔分别为5、1和5 mm；螺距1.35 mm，扫描速度为0.8 s。为提升检查的效果，检查前1 d叮嘱患者禁食8 h，禁饮6 h，在检查前口服1 L左右的温开水。检查操作：选择的对比剂为非离子造影剂碘佛醇，浓度为300 mgI/mL，静脉快速注射90 mL，分别在注射造影剂后26和60 s进行动脉、静脉扫描。影像学分析：获取到的数据上传至影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）工作站，并对多面重建分析进行分析。阅片工作交由2名高年资影像科医师进行，出现意见不一时讨论达成一致。

1.3 观察级评估标准

1.3.1 淋巴结转移判定标准

符合①～③中至少2项，或满足④～⑤中任1项则判定为淋巴结转移［4］：① 短径≥6 mm；② 短径与长径的比值≥0.6；③ 门静脉≥70 HU；④多发淋巴结增大、融合；⑤ 淋巴结增大、强化。

1.3.2 淋巴结转移N分期［5］

淋巴结转移分为N0、N1、N2、N3a和N3b期总共5期［5］，N0～N3b期依次表示无淋巴结转移、≤2枚淋巴结转移、3～6枚淋巴结转移、7～15枚淋巴结转移、≥16枚淋巴结转移。

1.3.3 相关观察指标

分析手术后病理学检查结果，比较转移性和非转移性淋巴结长短径和扫描参数情况。将手术病理学检查结果和N分期结果视为金标准，分析64排螺旋CT扫描结果和N分期情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用x±s表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术后病理学检查结果的分析

82例患者中，发生淋巴结转移60例（73.17%），无淋巴结转移22例（26.83%）。术中总共取出淋巴结574枚，转移性淋巴结401枚（69.86%），非转移性淋巴结173枚（30.14%）（图1）。手术病理，N0期34例（41.46%），N1期8例（9.76%），N2期13例（15.86%），N3a期16例（19.51%），N3b期11例（13.41%）。

2.2 转移性和非转移性淋巴结长短径和扫描参数情况的比较

在短径、短径/长径，以及平扫期、动脉期、门静脉期、平衡期值等情况方面，转移性淋巴结均大于非转移性淋巴结，差异有统计学意义（P＜0.05）；二者长径比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

图1 淋巴结转移CT图像

表1 转移性和非转移性淋巴结长短径和扫描参数情况的比较

2.3 64排螺旋CT扫描结果与手术后病理学检查结果的比较

全部82例患者中，64排螺旋CT诊断59例淋巴结转移，漏诊10例，误诊3例。23例淋巴结无转移，其中诊断正确13例。64排螺旋CT诊断符合率为84.15%（69/82），特异度为81.25%（13/16），灵敏度为84.85%（56/66），与手术后病理学检查结果具有较高一致性（P＜0.05，表2）。

2.4 64排螺旋CT扫描与手术病理N分期结果比较

CT诊断N0、N1、N2、N3a、N3b期准确率及总准确率分别为79.41%、75.00%、76.92%、81.25%、72.72%及78.05%（表3）。

表2 64排螺旋CT扫描结果与手术病理结果的比较

表3 64排螺旋CT扫描与手术病理N分期结果比较

3 讨 论

临床消化道恶性肿瘤中，胃癌较为常见，5年生存率比较低，一般在30%左右，预后比较差，且与年龄、浸润深度及淋巴结转移等因素有关［6］。针对胃癌患者，术前对手术耐受情况进行评估，若耐受则通常选择根治性手术治疗，配合相关的放化疗、靶向治疗等，而这也是现阶段最有可能治愈胃癌的方法。胃癌患者根治性手术治疗方案的确定，需要考虑到多方面的因素，其中术前全面、准确的诊断是重要的因素之一。研究表明，淋巴结是否发生转移，是影响患者预后的独立危险因素，对手术治疗方案的制定和实施也有十分深刻的影响［7］。因此，基于提升胃癌根治性手术的有效性考虑，必须在术前加强对淋巴结是否转移的诊断检查。胃癌转移的过程，体现的是一种侵袭性过程，胃腔周围的血管和淋巴相较于其他部分更加丰富，原发肿瘤细胞在病情得不到有效控制的情况下，可能通过血管引流对远处的淋巴结造成侵犯，即形成淋巴结转移［8］。相关调查数据显示，胃癌细胞的转移途径中，超过70%是通过淋巴结完成转移的［9］。目前，临床对于胃癌淋巴结转移的判定比较明确，并且通过TNM分期中的N分期对淋巴结是否转移进行分期，分为N0～N3期，其中N0期表示无转移。由于胃组织周围相当一部分的淋巴结比较特殊，表现为所在位置隐匿，同时体积比较小，导致诊断检查起来存在一定的难度，常规性的触诊或活检有所局限，选择合理地诊断检查方法，用于对淋巴结转移发生与否的判断，成为了胃癌诊治的关键［10］。

胃癌淋巴结转移的诊断检查手段比较多，较为常见的有超声内镜、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CT等。超声内镜检查通过发射超声波，对黏膜病变的情况进行观察，同时检测淋巴结是否受到侵犯，具有良好的效果，但是也存在一定的不足，尤其是容易对患者造成创伤［11］。MRI对胃癌淋巴结转移进行检测，对软组织的分辨率比较高，扫描速度也比较快，对患者无辐射、无创伤，但是需要一定的技术进行操作，且所需的费用比较高，会增加患者的经济负担［12］。CT检测胃癌淋巴结转移与否，具有操作简单、快速便捷、无创伤的优点，近年来随着CT技术的不断发展，多层螺旋CT逐渐应用于胃癌临床TNM分期的判断，相较于常规CT检测，准确率有了明显提升［13］。多层螺旋CT检测时，能够得到良好的组织对比，获得较高的空间分辨率，更好地观察肿瘤黏膜情况，以淋巴结的大小、短径与长径的比值来作为依据，判定淋巴结的转移情况［14］。本研究结果显示，经64排螺旋CT检测后，淋巴结无转移和有转移在短径、短径/长径，以及平扫期、动脉期、门静脉期、平衡期值等方面差异有统计学意义（P＜0.05），证实了多层螺旋CT以淋巴结的大小、短径/长径来作为依据判定淋巴结转移这一观点。进一步对64排螺旋CT的检测结果进行分析，结果显示，检测的准确率、特异度和灵敏度分别为84.15%、81.25%和84.85%，与手术病理检查结果具有较高的一致性（P＞0.05），表明了64排螺旋CT检测胃癌淋巴结转移的价值，充分体现了检测的作用。在检测N分期的结果方面，N0期、N1期、N2期、N3a期、N3b期准确率及总准确率分别为79.41%、75.00%、76.92%、81.25%、72.72%及78.05%，不同N分期准确率比较稳定，相互之间差异并不明显。尽管多层螺旋CT检测胃癌淋巴结转移的效果比较理想，但是仔细分析也存在一定的局限。有研究［15］指出，多层螺旋CT在判断胃癌患者是否发生淋巴结转移中，受淋巴结直径的影响比较大，直径0.5 cm及以上的淋巴结判断准确率较高，而在检测直径0.5 cm以下的淋巴结时，对软组织的分辨率不高，因而检测准确率较低，容易出现漏查的现象，影响淋巴结转移的判断。因此，采用多层螺旋CT检测胃癌淋巴结转移时，可考虑联合检测的方案。

综上所述，胃癌患者淋巴结转移的检测中，采用64排螺旋CT进行检测效果明显，具有较高的特异度和灵敏度，对N分期的检测准确率较理想，但是也会受到淋巴结直径的影响，因而在检测时尽可能地联合其他检测方法，以此提升检测的价值，为诊治提供更为科学、有效的理论参考。