超声内镜引导下细针抽吸活检对胰腺占位性病变的诊断效果的影响因素▲

马凤梅 李 明 谭诗云

(武汉大学人民医院消化内科，湖北省武汉市 430060，电子邮箱：mafengmei0926@163.com)

胰腺病变可以通过B超引导下经皮穿刺活检[1]、超声内镜引导下细针抽吸活检(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)[2]、外科手术[3]等方法明确诊断。《2019年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南》指出，EUS-FNA已取代经皮穿刺活检，在胰腺病变的诊断中发挥了至关重要的作用[4]，其不仅可以对胰腺病变、各种纵隔及腹部肿大淋巴、纵隔肿物、胃肠道黏膜下病变、直肠周围病变、肝脏病变、肾上腺病变等进行病理诊断，还可以针对病变进行相应的治疗[5]。有研究表明，EUS-FNA诊断胰腺病变的总体敏感性在54%～96%，特异性和准确性均在83%～95%[6-7]，且超声内镜(或结合细针穿刺)诊断胰腺病变的敏感性均高于CT和MRI[8]。但影响EUS-FNA成功率的因素较多。因此，本研究分析EUS-FNA对胰腺占位性病变的诊断效果的影响因素，为临床更好地应用EUS-FNA提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2019年5月间我院收治的86例胰腺占位性病变患者的临床资料，均因B超、CT、MRI等检查发现胰腺占位性病变行EUS-FNA。86例患者中，男性51例，女性35例；年龄(59.2±10.9)岁，其中≤65岁62例，>65岁24例；首次就诊原因中腹痛49例，腹胀12例，体检发现10例，恶心呕吐5例，皮肤巩膜黄染3例，乏力2例，腰背疼痛2例，发现肿瘤标志物升高2例，低血糖1例；病灶位于胰头42例，胰体26例，胰尾18 例；病灶的最大直径≤2 cm者7例、>2 cm且≤3 cm者22例、>3 cm者57例；病灶性状为实性53例，囊实性19例，囊性14例；穿刺针数(2.5±1.0)针；无胰管或胆总管扩张61例，胰管扩张15例，胆总管扩张4例，胰管和胆总管同时扩张6例；无贫血66例，轻度贫血16例，中度贫血4例；血清癌胚抗原升高(>5 ng/mL)16例，正常70例；血清糖类抗原125升高(>35 U/mL)26例，正常60例；血清糖类抗原199升高(>37 U/mL)41例，正常45例。

1.2 方法

1.2.1 仪器：超声内镜系统主机(EPM-3500)、环扫内镜(EG3830 UR)、线阵内镜(EG3830 UT)均购自日本PENTAX公司。日本日立EUB-5500型彩色多普勒仪。NA-200穿刺针购自美国COOK公司；H-8022穿刺针购自日本Olympus公司。

1.2.2 EUS-FNA操作方法：术前完善相关评估，确定无内镜检查和穿刺禁忌证。术前禁食禁水8 h，向患者告知操作相关事项，患者均签署知情同意书。穿刺前常规采用超声内镜系统探查病灶与其邻近脏器，确认病灶部位、大小、内部回声特点、与周围脏器特别是血管的毗邻关系，并对穿刺深度进行测量预估。使用彩色多普勒仪进行检查，避开血管后选择最佳穿刺部位及路径，打开超声穿刺引导线进行穿刺；根据病灶大小及部位选择不同型号(19 G、20 G、22 G)穿刺针，穿刺成功后，视病灶情况给予负压抽吸；穿刺1～6针，每次均于病灶内抽提5～15次。将穿刺抽提物或抽提液取出后立即置于玻片上涂片数张，自然干燥，送病理科行细胞学检查；将穿刺组织条用10%中性甲醛溶液固定后，送病理科检查。穿刺后嘱患者卧床休息4～6 h，禁食禁水8～24 h,并给予预防感染、出血及抑酸治疗，密切观察并发症(如发热、消化道大出血、局部血肿、急性胰腺炎等)发生情况。

1.2.3 EUS-FNA诊断标准及随访：以细胞学或组织病理检查作为诊断依据，诊断标准参考《日本胰腺协会胰腺癌临床实践指南(2019)》[9]。对于临床高度怀疑恶性肿瘤而EUS-FNA穿刺阴性者进行临床随访，综合临床表现、影像学、实验室检查结果评估其病变情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料和等级资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验、秩和检验或确切概率法；采用Logistic回归模型分析EUS-FNA诊断效果的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 86例胰腺占位性病变患者的诊断结果 86例患者中，65例患者经EUS-FNA明确诊断，其中胰腺癌35例，导管内乳头状黏液肿瘤6例，胰腺假性囊肿10例，胰腺囊腺瘤8例，炎性包块5例，胰岛细胞瘤1例；21例经EUS-FNA检查未获得明确诊断的患者经过临床随访，最终诊断胰腺癌11例，胰腺假性囊肿1例，胰腺囊腺瘤1例，炎性包块8例。

2.2 EUS-FNA诊断效果影响因素的单因素分析 诊断明确者与诊断未明确者的病灶大小、胰管或胆总管扩张情况比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析[n(%)]

2.3 EUS-FNA诊断效果影响因素的多因素分析 以EUS-FNA是否明确诊断为因变量，单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，纳入多因素Logistic回归模型进行分析。变量赋值见表2。结果显示，病灶大小和有无胰管或胆总管扩张是EUS-FNA对胰腺占位性病变诊断效果的影响因素(均P<0.05)，见表3。

表2 变量赋值表

表3 多因素分析结果

3 讨 论

在所有胰腺病变中，胰腺癌是一种破坏性极强的疾病，可给患者带来巨大的负担，早期快速准确地诊断可增加30%～40%的存活率[10]。黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液瘤统称为黏液性浆液性囊腺瘤，在临床特征方面与其他良性肿瘤无明显区别，但具有恶变倾向[11-12]。导管内乳头状黏液瘤是胰腺腺癌的前体病变[13],一旦其进展为侵袭性癌，预后或与胰腺导管腺癌一样差。故明确的诊断对于治疗方案的选择和治疗时机的把握极其重要。

超声内镜可以提供胰腺的高分辨率图像，且图像质量远优于普通超声、CT、MRI[14-16]。而EUS-FNA可测量并评估胰腺占位性状、大小、回声特征、胰管或胆总管是否扩张等情况，并可通过细针穿刺获取活组织进行检查，其是目前公认的胰腺组织病理分析的最佳取样方法[17]。尽管有了技术支持，但在超声内镜引导下行组织采样的假阴性或无法明确诊断的风险仍然不可忽视。EUS-FNA对胰腺占位性病变诊断效果的影响因素较多，且各研究的结论不一，尚有争议。因此，探讨EUS-FNA对胰腺占位性病变诊断效果的影响因素有重要意义。

本研究结果显示，病灶大小可影响EUS-FNA诊断胰腺占位性病变的效果，病灶最大直径>3 cm患者的诊断效果优于病灶最大直径≤2 cm患者。Haba等[18]的研究表明，胰腺病灶大小与EUS-FNA阳性率呈正相关，即病灶越大，EUS-FNA阳性率越高。Crinò等[7]的研究结果也显示，胰腺病灶越大，阳性率越高，并且病灶大小是影响EUS-FNA诊断阳性率的独立因素之一。但Ramesh等[19]的研究显示，肿块的大小和EUS-FNA的诊断准确度无关。由此可见，病灶大小与EUS-FNA诊断效果的关系尚无定论，今后需进一步研究以证实。

胰管或胆总管扩张是临床上某些胰胆疾病常见的影像学表现，常见于结石、胆总管下段癌、壶腹或壶腹周围癌、胰腺癌、胆管炎、蛔虫、Oddi括约肌狭窄等。既往研究表明，在胰腺癌中,胰管扩张率为61.5%，“双轨征”检出率为34.6%[20]。本研究结果显示，有无胰管或胆总管扩张也是EUS-FNA诊断胰腺占位性病变效果的一个重要影响因素，即胰管扩张者诊断效果优于无胰管或胆总管扩张者(P<0.05)。但关于胰管扩张影响EUS-FNA诊断效果的具体原因，尚未有研究报道。

综上所述，EUS-FNA是诊断胰腺占位病变的安全、有效手段，其诊断效果受病灶大小、有无胰管或胆总管扩张的影响。但影响EUS-FNA诊断效果的可能因素较多，且现有文献研究结果存在较大差异，尚需要更多的多中心、大样本研究加以证实。