血流感染合并肺部感染患者的临床特征、预后及其影响因素▲

朱彩凤 杨彩红 李梅华 韦燕琳 唐晓娟 马 南 罗州玲 邱居烽 黄 梅 梁 权

(广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，南宁市 530021，电子邮箱：357388922@qq.com)

随着临床侵袭性操作的开展、有创性诊断和治疗措施的应用以及免疫抑制剂使用人群的扩大，血流感染的发病率和病死率居高不下，仍是目前世界范围内感染性疾病中最为严重和棘手的问题。国外的一项研究数据显示，1986～2006年期间血流感染的发病率从1.6%增加到3.1%,病死率高达21%～48%[1]。据我国全国细菌耐药性监测网统计，2008年在89所三甲医院的血标本中共分离出病原菌10 519株，2011年在49所三甲医院的血标本中共分离出病原菌10 783株[2-3]。由此可见，血流感染发病率逐年增长，且国内外趋势一致。研究显示，血流感染的患者同时合并肺部感染的概率高达41.5%，且合并肺部感染的血流感染患者的病死率高[4]。因此，了解血流感染合并肺部感染患者的病原菌特点、肺部影像学特征、预后及其影响因素，对指导临床用药、改善预后有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2010年至2019年在我院住院的164例血流感染合并肺部感染患者。其中，男性116例、女性48例，年龄18～88(51±17)岁。纳入标准：(1)血流感染的诊断符合2001年我国原卫生部制定的医院感染诊断标准(试行)[5]中的标准；(2)临床表现及肺部影像学表现均提示存在明确肺部感染。排除标准：(1)血培养阴性者；(2)肺部影像学表现未见异常或者未行肺部CT检查者；(3)未成年患者。

1.2 治疗 全部患者均接受抗感染治疗，原则上先根据经验使用抗菌药物，血培养结果回报后根据药敏结果针对性地使用敏感抗菌药物治疗；同时给予对症支持治疗，有基础疾病者积极治疗原发病。

1.3 收集资料 (1)血流感染类型：入院≤48 h血培养阳性者被认为是社区获得性血流感染，而入院>48 h血培养阳性者为医院获得性血流感染。(2)血流感染致病菌分布情况。(3)肺部CT的影像学表现。(4)基础疾病及其他易感因素，包括化疗、长期使用激素或免疫抑制剂、侵入性操作等。(5)预后：将死亡及因病重而自动出院归为预后不良，将临床症状缓解、出院前复查肺部CT提示病灶较前吸收视为治疗后好转。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用二分类Logistic回归模型进行单因素分析及多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流感染类型及致病菌构成情况 164例患者中，医院获得性血流感染者74例(45.1%)，社区获得性血流感染者90例(54.9%)。全部病例均行血培养，共培养出致病菌164株，革兰阳性菌69株(42.1%)，革兰阴性菌76株(46.3%)，真菌19株(11.6%)。在革兰阳性菌中，最常见的为凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌；在革兰阴性菌中，最常见的为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；在真菌中，以念珠菌属最为常见，见表1。医院获得性血流感染的致病菌以革兰阴性菌为主，而社区获得性血流感染的致病菌以革兰阳性菌为主，见表2。

表1 血流感染致病菌的构成情况

表2 不同类型血流感染的致病菌构成情况[n(%)]

2.2 肺部影像学表现 全部病例均行肺部CT检查。革兰阳性菌所致血流感染的患者肺部CT主要表现为多发团块状、结节状影，边界清楚，空洞形成，空洞内壁光滑，见图1A至图1C。革兰阴性菌所致血流感染的患者肺部CT主要表现为多发片状、斑片状、条索状阴影，边缘光滑，部分空洞形成，多伴有胸腔积液，见图1D至图1F。真菌所致血流感染的患者肺部CT则以结节状、斑片状和磨玻璃样改变为主，病变多接近胸膜，可伴有坏死空洞形成，内壁欠光滑，肺间质改变为网格状高密度影伴磨玻璃影，见图1G至图1I。

图1 不同致病菌所致血流感染患者的肺部CT表现

2.3 血流感染的易感因素 164例患者中，141例(86.0%)存在基础疾病，其中24例同时存在两种或两种以上基础疾病；101例患者(61.6%)存在发生血流感染的其他易感因素，主要有年龄≥60岁、医院获得性血流感染、化疗、留置静脉置管、手术后、有创机械通气、放置引流管、气管切开、血液透析、长期使用激素或免疫抑制剂、静脉吸毒等，见表3。

表3 血流感染的易感因素

2.4 预后 164例患者经治疗，好转127例，好转率为77.4%；预后不良37例(22.6%)，其中12例(7.3%)患者住院期间死亡，25例(15.2%)患者因病重自动出院。革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌所致血流感染的患者中，预后不良发生率分别为20.3%(14/69)、19.7%(15/76)、42.1%(8/19)，差异无统计学意义(χ2=4.705，P=0.095)。

2.5 血流感染合并肺部感染患者的预后影响因素 以预后情况作为因变量，以血流感染类型、基础疾病及其他易感因素(放置引流管、气管切开、血液透析、静脉吸毒例数太少，因此未纳入)为自变量，变量赋值见表4，采用Logistic回归模型进行单因素分析。结果显示，年龄≥60岁、医院获得性血流感染、留置静脉置管、有创机械通气、恶性肿瘤均与血流感染合并肺部感染患者预后不良有关(均P<0.05)，见表5。将上述单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量纳入二分类Logistic多元回归模型中，结果显示年龄≥60岁、有创机械通气、存在恶性肿瘤均为血流感染合并肺部感染患者不良预后的独立危险因素(均P<0.05)，见表6。

表4 变量赋值情况

表5 单因素分析结果

表6 多因素分析结果

3 讨 论

当血流感染发展为脓毒症时，病情发展迅速、病死率高、危害严重，早期诊断并给予有效的抗感染治疗是治疗的关键。了解血流感染合并肺部感染的病原菌特点、肺部影像学表现、预后及其影响因素，对指导临床用药、降低病死率有重要的意义。

3.1 血流感染合并肺部感染患者的致病菌特点 近年来，由于放化疗、侵入性操作、免疫抑制剂的应用以及合并基础疾病等原因，血流感染合并肺部感染的发生率逐渐增加。由于抗生素的滥用，致病菌的变迁以及多重耐药菌株的频繁出现，给临床上血流感染合并肺部感染患者的治疗带来了更多困难，导致住院时间延长，住院费用增加[6-7]。本研究结果显示，引起血流感染的病原菌中，革兰阴性菌占46.3%，革兰阳性菌占42.1%，真菌占11.6%；以社区获得性血流感染为主，且社区获得性血流感染以革兰阳性菌为主，医院获得性血流感染以革兰阴性菌为主；最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。这与国内2012年全国细菌耐药监测网的数据较为一致[8]。

本研究中，革兰阳性菌中的葡萄球菌属(54例，32.9%)是最主要的致病菌，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌分离量达到23.2%，这可能与侵入性操作、广泛应用免疫抑制剂等因素有关。有研究表明，凝固酶阴性葡萄球菌血流感染有相当高的病死率，并且单次血培养阳性同时存在临床败血症症状应该被认为具有临床意义的感染[9]。因此，对于血流感染合并肺部感染的患者，经验性抗感染时需注意覆盖此类病原体。革兰阴性菌中仍以大肠埃希菌(18.9%)占主要地位，可能与卫生条件改善，而侵袭性医疗操作、病原菌交替、免疫损伤患者增多有关。本组病例中血培养分离真菌菌株19株，其中念珠菌属占84.2%(16/19)，是真菌性血流感染中最为常见的病原体，与国内外报道相似[10-11]。

3.2 血流感染并肺部感染的肺部影像学特点 血流感染患者血液中的菌栓或脓毒栓子经循环至肺，引起小血管栓塞，进而引起肺组织炎症、坏死，形成血源性肺脓肿。本研究中，患者的影像学主要表现为一侧或两肺边缘部多发的、散在的斑片状阴影，或呈边缘较整齐的圆形或椭圆形结节状、团块状阴影，可伴空洞形成，单侧或双侧胸腔积液。然而不同致病菌引起的血流感染合并肺部感染，其肺部CT表现各有特点；除此之外，肺部影像学表现可能还会受到患者年龄、病程、基础疾病、免疫状态等各种因素的多重影响，导致影像学表现更加复杂多样，缺乏特异性。因此，临床医生应该客观地看待各种影像学征象，注重早期获取病原学标本，结合影像学和病原学依据进行综合诊治。

3.3 血流感染合并肺部感染患者的预后及其影响因素 本研究中127例(77.4%)患者经治疗后好转，表现为体温下降，咳嗽、咳痰症状减轻，治疗后复查肺部CT提示肺部病灶较治疗前有不同程度的吸收；37例(22.6%)患者预后不良，其中12例(7.3%)患者住院期间死亡。本组病例中大部分患者存在基础疾病(86.0%)和/或存在其他易感因素(61.6%)，这可能是导致患者预后不良率较高的原因。最常见的基础疾病为血液系统疾病、2型糖尿病、中枢神经系统疾病(如脑梗死)。其中，血液系统恶性肿瘤患者，尤其是急性白血病人群，由于长期化疗、中性粒细胞减少，以及胃肠黏膜完整性的改变、留置导管等，其继发血流感染的概率高于其他疾病[12]。糖尿病患者的高血糖及高血浆渗透压状态使中性粒细胞及单核巨噬粒细胞功能受损，血管病变，导致周围组织供血减少，组织氧浓度降低，白细胞依赖氧的杀菌作用降低，故而在糖尿病基础上合并的血流感染病情发展迅速。有研究表明，糖尿病患者发生血流感染的风险是非糖尿病患者的4.4倍，且更容易发生原因不明的脓毒症等并发症[13]。

在单因素分析结果显示，年龄≥60岁、医院获得性血流感染、留置静脉置管、有创机械通气、恶性肿瘤均与血流感染合并肺部感染患者预后不良有关；进一步行多因素分析，结果显示年龄≥60岁、有创机械通气、恶性肿瘤为患者预后不良的独立危险因素(均P<0.05)。因此，对于血流感染合并肺部感染的患者，如存在以上易感因素，应密切观察病情变化，积极干预，以改善预后。