Ex-press青光眼引流钉植入术治疗不同类型青光眼的长期临床观察△

郑蓥蓥 张玉秋 王晓蕾 孙兴怀

(1. 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 国家卫生健康委员会近视眼重点实验室及中国医学科学院近视眼重点实验室 上海 200031；2.兰州大学第二医院眼科 兰州 730030)

青光眼是目前全球第二大致盲眼病，它所导致的失明是不可逆的[1]。临床上唯一有效的治疗手段是降低眼压，当药物和激光不能控制眼压时，需要进行抗青光眼手术。其中最广泛使用的滤过性手术是小梁切除术[2]，通过房水外引流降低眼压，但可引起多种术中及术后并发症，如滤过泡渗漏、前房积血、低眼压、脉络膜渗漏、脉络膜上腔出血和眼内炎等[3]。

Ex-press青光眼引流钉是一种不锈钢材质的房水引流装置，为优化滤过性手术及降低并发症风险而设计，具有良好的生物相容性，无阀门，外径400 μm，有50 μm和200 μm 2种内径可选择。引流钉植入于板层巩膜瓣下，内口置于房角，从而引流房水至结膜下达到降低眼压的效果[4]。与小梁切除术相比，Ex-press引流钉标准化的管腔内径有助于维持稳定的滤过功能，无需进行周边虹膜切除和角膜-小梁切除，故引起的组织损伤和炎症反应更轻。多项临床研究已证实Ex-press应用于原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)的治疗，控制眼压的效果与小梁切除术相似，手术成功率更高，而术后并发症发生率较低[5]。为了进一步探讨Ex-press引流钉在不同类型青光眼治疗中的应用，本文回顾分析了接受Ex-press引流钉植入术的青光眼患者的临床资料，比较其治疗不同类型青光眼的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 资料 本次研究纳入2014年1月～2017年6月诊断为青光眼，因药物不能控制眼压，或患者不能耐受药物副作用，或眼压控制下视野仍有明显进展，在我院由同一位手术医师行P50型Ex-press青光眼引流钉植入术(Alcon公司，美国)的患者，共209例(283眼)，所有患者临床资料保存完整并知情同意。入组患者在术前及术后随访中均经视力、压平眼压、裂隙灯显微镜、直接检眼镜等检查，术后随访时间为术后第1天，1周，1、3、6、9、12、15、18、21、24、30、36个月。随访时间<6个月的患者被剔除。按照我院门诊诊断的青光眼类型，将患者分为POAG、原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)、发育性青光眼(developmental glaucoma, DG)和继发性青光眼(secondary glaucoma, SG)4组。

1.2 手术方法 以0.5%盐酸利多卡因注射液0.5 mL行上方球结膜下浸润麻醉，距上方角巩缘15 mm处剪开球结膜，分离结膜下组织，电凝止血，制作4 mm×5 mm的板层巩膜瓣，放置含0.4 m/mL丝裂霉素或5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil, 5-FU)注射原液棉片于结膜瓣及巩膜瓣下3～5 min后去除，再用20 mL的0.9%氯化钠溶液冲洗。26G针于巩膜瓣下角巩缘蓝灰移行区以平行于虹膜角度进行穿刺，注入少许透明质酸钠维持前房，将Ex-press P50型青光眼引流钉(Alcon公司，美国)插入前房。10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针，8-0可吸收缝线连续缝合球结膜瓣。术后术眼滴用干扰素滴眼液4次/d以抗瘢痕形成[6]，妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d以抗炎预防感染。

1.3 手术成功标准 行Ex-press术后术眼光感丧失，或再次接受抗青光眼手术，或术后3个月后连续2次随访IOP>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或<5 mmHg，定义为手术失败；5 mmHg≤IOP≤21 mmHg的术眼，如不需要抗青光眼药物治疗，则定义为完全成功；如需要加用抗青光眼滴眼液药物治疗，则定义为部分成功。行滤过泡指压按摩、激光断线、针拨滤过泡联合5-FU注射等术后干预不定义为手术失败。

1.4 统计学处理 将国际标准视力表检查结果换算为最小分辨角对数视力(LogMAR)记录。 Kaplan-Meier生存曲线和Log Rank检验比较各组间手术成功率。单因素方差分析比较组间眼压及用药数量差异，配对t检验比较手术前后眼压、视力及用药数量变化。Fisher精确检验及卡方检验比较各组并发症的发生率。统计软件使用SPSS Statistics22，数据使用均数±标准差表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 本研究共纳入209例(283眼)患者，其中男性133例、女性76例，平均随访时间(26.7±10.7)个月(6～36个月)。手术时患者的平均年龄为40.18±17.91岁(4～84岁)。术前平均眼压为(32.41±9.93) mmHg(12～60 mmHg)，平均视力为(0.86±0.68) logMAR(-0.1～2 logMAR)，平均抗青光眼药物数量为(2.80±0.84)种(1～5种)。其中有73眼曾行抗青光眼手术，19眼曾行白内障摘除+人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入术，4眼曾行玻璃体切除术，1眼曾行角膜移植术。分为4组，POAG组135眼；PACG组12眼，均为手术或激光解除瞳孔阻滞后患眼，包括急性闭角型青光眼2眼、慢性闭角型青光眼10眼；DG组94眼，包括Axenfeld-Rieger综合征6眼、原发性婴幼儿型青光眼9眼、先天性无虹膜1眼、青少年型青光眼78眼；SG组42眼，包括青光眼睫状体炎综合征15眼、葡萄膜炎性青光眼5眼、新生血管性青光眼1眼、激素性青光眼2眼、外伤性青光眼6眼、Sturge-Weber综合征3眼、色素性青光眼3眼、虹膜角膜内皮综合征6眼。详见表1和图1。

图1 青光眼类型 POAG：原发性开角型青光眼；APACG：急性原发性闭角型青光眼；CPACG：慢性原发性闭角型青光眼；ARS:Arenfeld-Rieger综合征；PIG:原发性婴幼儿型青光眼；CA:先天性无虹膜；PJG:青少年型青光眼；PSS:青光眼睫状体炎综合征；UG:葡萄膜炎性青光眼；NVG:新生血管性青光眼；AG:无晶状体性青光眼；SG:激素性青光眼；TG:外伤性青光眼； SWS:Sturge-Weber综合征；PG:色素性青光眼；ICE:虹膜角膜内皮综合征。

表1 各组青光眼患者基本情况

2.2 手术成功率 各组在术后12、24、36个月的部分成功率及完全成功率见表2。我们使用Kaplan-Meier曲线Log Rank检验比较了各组部分成功率和完全成功率，部分成功率各组之间差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，POAG组的完全成功率明显高于PACG组(P=0.031)和SG组(P=0.003)，DG组的完全成功率明显高于SG组(P=0.030)；术后12个月，POAG组的完全成功率明显高于SG组(P=0.005)；术后24个月，POAG组的完全成功率明显高于PACG组(P=0.007)和SG组(P=0.001)，DG组的完全成功率明显高于SG组(P=0.048)；术后36个月，POAG组完全成功率明显高于PACG组(P=0.019)及SG组(P=0.004)，DG组完全成功率明显高于SG组(P=0.039)；其他组间比较差异无统计学意义(P值均>0.05)。详见表2和图2。

表2 各青光眼组手术部分成功率和完全成功率(%)

图2 Ex-press引流钉植入术后各组部分成功率和完全成功率的Kaplan-Meier生存曲线

2.3 眼压及抗青光眼药物 各组术前平均眼压的比较中，POAG组明显低于PACG组和SG组(P=0.036，P=0.004)，其他组间比较差异无统计学意义。在术后每次随访中，各类型青光眼组平均眼压较术前均明显下降(P<0.05)，且各组间平均眼压差异均无统计学意义(P>0.05)。在术后1周，9、12、15、18、21个月，SG组眼压的平均下降差值显著大于POAG组(P<0.05)，其他随访时间各组眼压的平均下降差值之间差异无统计学意义。详见表3和图3。

表3 各组平均眼压及较术前下降值组间比较

图3 Ex-press引流钉植入术后各组眼压变化

术前使用抗青光眼药物平均数量及术后较术前减少的平均数量在不同类型青光眼组间差异均无统计学意义(P=0.588，P=0.409)。Ex-press引流钉植入术后，各组抗青光眼药物使用数量较术前均明显下降(P<0.05)。术后使用抗青光眼药物平均数量各组间比较，POAG组、PACG组和DG组之间差异无统计学意义(P=0.329，P=0.550，P=0.540)，3组均明显低于SG组(P=0.006，P=0.045，P=0.039)。详见表4。

表4 各青光眼组抗青光眼药物数量(种)

2.4 视力 各青光眼组平均视力在术后1周均明显下降(P=0.006，P=0.017，P=0.037，P=0.049)。1周之后其他术后随访时间，PACG组、DG组和SG组平均视力与术前相比，差异均无统计学意义(P<0.05)。POAG组在术后30个月及36个月的平均视力较术前明显下降(P=0.044，P=0.018)。详见表5和图4。

表5 各青光眼组平均视力(logMAR)

图4 Ex-press引流钉植入术后各组平均视力变化

2.5 术后并发症 在全部患者中，术后3个月内出现的早期并发症包括：25眼低眼压、2眼角膜水肿、1眼前房积血、7眼Ⅱ～Ⅲ度浅前房、11眼脉络膜脱离、1眼脉络膜上腔出血、3眼虹膜或渗出物嵌顿于Ex-press引流钉内口造成的管口阻塞。术后早期并发症转归如下：15眼低眼压和1眼脉络膜脱离，术后使用干扰素滴眼液4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，1个月内症状缓解。3眼低眼压合并浅前房，6眼低眼压合并脉络膜脱离，1眼浅前房合并脉络膜脱离，3眼低眼压合并浅前房及脉络膜脱离，术后使用妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d，硫酸阿托品滴眼液3次/d，其中1眼低眼压合并浅前房术眼在术后2个月内症状缓解，其余均在术后1个月内症状缓解。 1眼前房仅少量积血自行吸收；2眼角膜水肿因术后滤过道瘢痕化眼压升高引起，在加用抗青光眼滴眼液控制眼压后恢复；1眼术中发生局限性脉络膜上腔出血,术后予地塞米松抗炎、止血剂静脉滴注等治疗后消退，术前及术后视力均为手动；1眼虹膜嵌顿于Ex-press引流钉内口的术眼，行YAG激光切开嵌顿处虹膜并激射Ex-press引流钉内口后眼压下降；另1眼虹膜嵌顿及1眼渗出物阻塞Ex-press引流钉内口激光治疗无效，因眼压失控行Ahmed青光眼阀植入术。术后3个月出现的晚期并发症包括：2眼滤过泡渗漏进行了滤过泡修补术，10眼因白内障进展明显在术后2年内进行了白内障摘除术。在各类并发症的组间比较中，SG组的低眼压发生率明显高于POAG(P=0.015)，其他并发症的组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。在并发症总发生率的组间比较中，SG组明显高于POAG组(P=0.046)和DG组(P=0.024)，其他组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表6。

表6 各青光眼组的术后并发症(n/%)

3 讨论

Ex-press引流钉最初的手术方式设计为植入于结膜瓣下，将房水从前房经该装置直接引流至结膜下形成滤过泡，被批准用于POAG或继发性开角型青光眼[7]。2005年，Dahan等[8]首次描述了将Ex-press引流钉植入板层巩膜瓣下的技术，有效减少了结膜下植入导致的术后持续低眼压、引流钉暴露和移位等并发症。随着手术方法的改良，近10年来Ex-press引流钉在临床得到了更加广泛的应用，主要用于POAG的手术治疗，并显示了较好的有效性和安全性，而在其他类型青光眼中使用的报道尚少。本研究中，我们观察了Ex-press P50引流钉在不同类型青光眼患者中较长期的临床效果。

一项比较Ex-press引流钉植入术和小梁切除术的前瞻性多中心随机试验(XVT研究)[9]显示，在POAG患者中，术后24个月Ex-press引流钉植入术的部分成功率为83%，与本研究中POAG组84.2%的结果相似。Nash等[10]回顾比较了接受Ex-press引流钉植入术或小梁切除术的先天性和SG青少年患者，术后36个月Ex-press引流钉植入术的部分成功率为66.7%，低于本研究中DG组77.7%的结果，可能与其观察对象包含SG的青少年患者，且平均年龄[(7.20±6.20)岁]较低有关。本研究中各类型青光眼组的部分成功率之间无明显差异，而在完全成功率的比较中，POAG组明显高于PACG组和SG组，DG组也明显高于SG组。Ex-press青光眼引流钉一般不建议用于PACG，因其周边前房较浅，引流钉容易接触角膜或虹膜，导致角膜内皮细胞或虹膜损伤，且虹膜组织易阻塞引流钉管口，但在进行激光/手术周边虹膜切除和(或)白内障摘除术后，瞳孔阻滞解除，周边前房明显加深的患者，可谨慎选择Ex-press引流钉植入术。故本研究中PACG纳入样本量较少(n=12)，为曾行抗青光眼手术和(或)白内障摘除术的急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼，以及曾行激光周边虹膜成形术和激光周边虹膜切除术的高褶虹膜型青光眼，有青光眼手术史的患者比例较高(58.33%)，而青光眼手术史被认为是Ex-press引流钉植入手术失败的主要危险因素[11]。SG组中的炎症性青光眼、外伤性青光眼和新生血管性青光眼，均为难治性青光眼，药物难以控制眼压，且手术失败风险高。Ex-press引流钉或Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼的相关研究均报道了较低的手术成功率[12-13]，与本研究结果一致。

本研究中各组患者末次随访眼压较术前下降幅度分别为：POAG组 38.49%，PACG组43.19%，DG组38.46%，SG组36.34%，和其他研究中报道的Ex-press引流钉植入术后眼压下降达35%～55%的降幅相一致[14-16]。术后各随访时间不同类型青光眼组间平均眼压均无显著差异，在术后1周，9、12、15、18、21个月，SG组眼压较术前的下降差值显著大于POAG组(P<0.05)，可能和SG组较高的术前眼压及术后比其他组更多的青光眼药物使用有关。

一项针对术后视力变化的前瞻性随机对照研究发现，Ex-press引流钉植入术后视力在1 d、1周、2周明显低于术前，在1个月恢复至术前水平，较小梁切除术后视力恢复更快[17]。滤过性手术后暂时性视力下降十分常见，可能的原因有巩膜瓣缝线引起的角膜散光，前房变浅引起的近视漂移及低眼压引起的视网膜水肿等[18-20]。本研究中各组平均视力在术后1周明显下降，术后1个月恢复至术前水平。POAG组在术后30个月及36个月再次出现视力下降，考虑到该组患者的平均年龄为(51.27±12.64)岁，仅有4.44%患者曾接受过白内障摘除术，术后晚期的视力下降可能受年龄相关性白内障进展的影响。

与小梁切除术相比，Ex-press引流钉植入术因无需进行周边虹膜切除而很少引起前房出血，组织损伤少，故术后前房炎症反应更轻，其术中前房开放时间短则有助于降低各类并发症的发生，引流钉装置稳定的滤过可减少术中及术后的眼压波动[21]。其他研究报道的Ex-press引流钉植入术后并发症包括：3%～13.2%低眼压，0～6%滤过泡漏，2%～13.2%浅前房，2.85%～18.4%前房积血,3.1%～18.8%脉络膜脱离，5.1%～12.5%白内障手术，以及18.6%～32.2%的并发症总发生率[9, 13-16, 21- 22]，与本研究结果相一致。SG组低眼压的发生率明显高于POAG组，并发症总发生率明显高于POAG组和DG组，可能与该组中炎症性青光眼术后眼内炎性细胞因子显著增高，引起睫状体房水低分泌及血管通透性增加有关[23]。

综上所述，Ex-press引流钉植入术治疗POAG和DG，有较高的有效性和安全性，对于PACG和SG患者，需根据临床具体情况谨慎选择。