眼科门诊医护人员对于新型冠状病毒肺炎的防护对策△

高晓蓉 但玉娇 吕红彬 康刚劲 干锦华 程文惠 王妍茜 何跃

(西南医科大学附属医院眼科 泸州 646000)

自2019年12月以来，我国湖北省武汉市开始出现多例2019新型冠状病毒(2019 novel coronarivus, 2019-nCoV)感染的肺炎患者。随着春运的到来，人口流动较大，疫情不断蔓延，我国其他省、市也相继出现了此类疾病。 2019-nCoV属于β属新型冠状病毒，有部分研究表明其与蝙蝠SARS样冠状病毒的同源性达85%，现世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)。该病毒主要引起肺部改变，现作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病并按甲类传染病管理。国内将由2019-nCoV感染引起的疾病称为新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019， COVID-19)。该病以发热、乏力、干咳为主要表现；重症患者可出现呼吸困难或低氧血症，严重者出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍[1-2]。2019-nCoV的主要传播途径是飞沫传播和接触传播，也可能通过气溶胶传播[3]。2020年1月1日以来，从湖北(武汉)来泸、返泸人员共17 928人。泸州地处川、黔、渝、滇结合部，大量人流、物流需在泸州集散。我市截至目前共确诊COVID-19患者24例。我院是四川省卫生健康委员会直属三级甲等综合医院，服务川、渝、滇、黔4省、市结合区域近4 000万群众。现作为我省定点收治医院，已将确诊患者进行收治隔离。在疫情早期，全国曾报道有少部分医护人员感染情况，因此医护人员的职业防护引起了大众的关注。我院积极出台各项措施以保障院内不出现医护人员、住院群体性感染事件。

有报道[4]称，部分COVID-19患者可有结膜炎表现，如结膜充血、水肿，结膜囊少许分泌物，偶见结膜下少许片状出血等，这些症状可能与COVID-19有关。从解剖上来说，眼部与呼吸道组织邻近，眼部组织暴露于外界环境中，病原体也有可能经过眼部而引起呼吸道感染,这与眼部组织与呼吸道组织在解剖和细胞受体方面有密切关系[5]。有报道[6]称在COVID-19患者中存在结膜炎患者，其眼泪和结膜分泌物在核酸检测中呈现病毒阳性结果。因此对于眼科门诊患者尤其是结膜炎患者的筛查、仪器设备的消毒以及医护人员的自我防护显得格外重要。

1 资料与方法

1.1 资料 疫情初期(1月1日～24日)我院眼科门诊接诊患者6 564例，每天有16名医护人员参与门诊工作；疫情高峰期(1月27日～2月2日)接诊患者262例，每天有8名医护人员参与门诊工作；疫情后期(2月25日～3月25日)接诊患者4 503例，每天有16名医护人员参与门诊工作。

1.2 疫情高峰期门诊防护措施

1)门诊患者初筛。疫情高发期间，在接诊门急诊患者时，对所有接诊患者先使用红外线测温仪测量体温，对于体温正常者再完善门诊调查问卷。问卷内容包括:

(1)患者14 d内是否有武汉地区或者其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史发病；

(2)14 d前是否曾接触过来自武汉市或者其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；

(3)是否有聚集性发病或与2019-nCoV感染者有流行病学关联等；

(4)14 d内是否有外出旅游史；

(5)近期是否有发热、咳嗽、乏力等症状；

(6)近期是否有眼红、眼痒、分泌物等，对于急性结膜炎患者应高度重视；

(7)近期接触的亲属或朋友是否有上述情况，健康状况是否良好。

对于无湖北地区外出史，无发热、咳嗽、乏力等症状患者，予以接诊。

2)对于体温异常的患者应反复多次测量，若体温仍异常应进一步完善胸部CT、血常规等检查，并由专人引导至本院发热门诊就诊。

3)对所有门诊医护人员完善体温及相关问卷调查。

4)结合门诊及2019-nCoV的特点制订了以下防护方法：

(1)疫情相关知识普及。通过在工作群上传疫情防护相关PPT、文件，以视频、小讲座的形式对医护人员进行培训，严格按照要求对医护人员佩戴口罩、帽子、医用护目镜、一次性手套等进行考核。

(2)建立隔离区。对门诊就诊区域进行严格、合理划分，设定特定出入口，单独设置医护人员通道及患者通道。尽量不使用中央空调，根据气候条件适时调节，加强通风换气。有人的房间每日开窗通风2次，每次30 min；无人的房间每天使用空气消毒机消毒，至少3次，每次1 h。门诊结束后所有诊室均使用波长为250～270 nm的紫外线消毒30 min以上。根据每日患者数量合理安排门诊在岗工作人员，尽量减少医务人员与患者的不必要接触；每个诊室保证一次只接诊一个患者，避免多个患者及家属同在一个诊室。

(3)医用器械的防护。门诊眼科检查器具，如Goldmann压平眼压计的测压头，前房角镜，三面镜，眼科各种激光镜，眼A超、B超探头等，在进行眼部检查时均需要直接接触患者眼部或泪液。为了防止交叉感染，保障就诊人员和医护工作者的健康, 眼科检查设备均应经严格有效消毒才能再次使用。

参考中华医学会眼科学分会于2003年对SARS疫情时眼科检查器具的消毒推荐意见，Goldmann压平眼压计、前房角镜及三面镜的消毒措施如下：①对于普通患者，在使用Goldmann压平眼压计的测压头、前房角镜、三面镜及相关眼部接触性检查器具前，使用软肥皂仔细清洗器具，并在流动的自来水下反复冲洗3～5 min后使用清洁消毒纸擦净后才可使用；②对于被可疑患者使用的器具，应当首先使用软肥皂水清洗器具，再以75%乙醇或3%过氧化氢棉球仔细擦拭后方可使用。每日门诊结束后均应将Goldmann压平眼压计的测压头、前房角镜或三面镜放入10%次氯酸钠 (家用漂白粉)、3%过氧化氢或70%异丙基醇中浸泡5 min后晾干以便下次使用。③对于非接触眼压计，应以75%乙醇或3%过氧化氢棉球仔细擦拭测压头后使用。另外，不论采用何种方法消毒，在使用这些器具前均应仔细清除消毒剂，以免引起角膜损伤[7]。

(4)患者诊区自我防护。候诊患者必须佩戴口罩等候呼叫，尽量不要说话，减少不必要的交流；将工作人员平时宣讲的内容通过视频形式反复播放，如引导患者有礼貌地咳嗽、打喷嚏，将沾有泪液、鼻涕、唾液等体液的纸巾按照要求丢弃在黄色垃圾桶内，并做好标记；告知患者就诊前后、便后均需使用快速手消毒剂仔细消毒。保障诊室一进一出，尽可能减少诊室不必要的人员，同时诊室及候诊区提供快速手消毒剂、75%乙醇擦拭棉片以及纸巾等。

(5)医护人员的门诊防护。每天安排2名医师坐诊，每位医师限号30个，均采用网上挂号的方式进行预约就诊，依次呼号就诊。医护人员进入诊室时应严格佩戴外科医用帽子、一次性医用外科口罩、医用护目镜、一次性手套。接诊已确诊的患者需要穿防护服。每个患者就诊前后均需对裂隙灯如下颌托、额托、扶手进行75%乙醇消毒。同时行裂隙灯、眼底前置镜等检查时必须采用防护挡板。我科门诊利用X线旧胶片自制挡板。尽量采取前置镜、间接检眼镜或使用眼底照相等检查眼底，减少直接检眼镜的使用，减少与患者之间的近距离接触。接诊患者前后均应使用快速手消毒剂消毒双手，严格规范手卫生[8]。门诊结束后严格按规范要求摘除护具，脱工作服，工作服放在固定的区域并喷洒75%乙醇消毒，方便下次使用。下班后严格按照“七步洗手法”洗手及消毒，尽可能换洗上班时穿的衣物。在疫情严重时期，我科取消了门诊就诊，仅接诊急诊患者，同时开设网上互联网就医平台，为患者提供帮助。

(6)角膜塑形镜及隐形眼镜佩戴。加大宣传力度，告知需佩戴这些类型眼镜的患者，每日戴镜及取下眼镜前严格洗手，取下眼镜后使用多功能护理液反复揉搓，再浸泡在护理液或过氧化氢护理液中；每周严格对镜片进行强效消毒和除蛋白护理液浸泡。若在戴镜期间出现眼痛、眼红、眼部分泌物等症状应立即停止佩戴，前往医院就诊。

1.3 疫情后期门诊就诊的优化

1)门诊就诊优化。在疫情后期我科逐渐恢复门诊，增加了网上预约挂号的数量，由停诊前的每天每位医师30个号增加至60个号，同时由每天2位医师坐诊增加至6位。就诊患者均按照图1流程进行。在对门诊患者进行初筛时，反复询问患者近期14 d内是否有境外居住史及旅游史、是否接触过来自境外的人员；对于有流行病学史的患者多次测量体温并让其在单独的候诊室等候呼号。为保障诊室一进一出，我们对完善检查的患者实行返诊，使新患者与复诊患者有序间插。同时尽量使用手机微信支付缴费，杜绝了因患者数量而增加患者排队等候、人员聚集的问题；对于不会使用线上缴费的患者，前往缴费窗口缴费，各窗口点位严格落实人员之间 1 m 线间隔要求。门诊安排人员对候诊患者进行巡视，优先安排危重症患者、高龄患者就诊，维持就诊秩序，对患者不良情绪和疑惑进行一对一心理护理及健康宣教。

图1 COVID-19后期眼科门诊就诊流程

2)门诊普通患者预约入院。对于门诊需入院的患者由坐诊医师开具入院卡、胸部CT、血常规检查。完善相关检查后，患者持检查结果前往门诊特定诊室由医师查看结果，决定是否可预约入院。对于不符合预入院标准患者根据门诊医师建议前往其他相关科室进一步就诊，下次重新返诊。疑似患者带至发热门诊，按流程上报。对于符合入院标准的患者，由分诊台护士登记患者预约信息并反馈到住院部，住院部护士根据科室具体床位情况按需求通知患者入院时间，患者持检查结果及入院导诊单到门诊诊室报道并办理临时通行证，再办理入院。

3)急诊患者入院。对于需要紧急处理的眼科急诊，如视网膜中央动脉阻塞、眼球破裂等，采取绿色通道急诊入院，收入隔离病房。对于此类患者，边进行COVID-19的各项筛查，边进行眼部急诊处理，排查COVID-19可能后，由隔离病房转入专科病房继续后续治疗。

4)门诊患者心理疏导。部分就诊患者因缺乏2019-nCoV感染相关知识，在就诊患者较多时，等候时间长，会出现紧张、焦虑情绪。对于这部分患者，门诊医护人员应该耐心进行疏导，尽量减轻患者的心理压力，告知患者应冷静面对疫情，严格佩戴口罩、勤消毒洗手可以有效预防疾病。

2 结果

在疫情初期，我院眼科就诊主要通过现场及网上预约挂号2种方式进行，总共接诊了6 564例患者，每天有16名医护人员接诊。

疫情高峰期，优化眼科就诊流程，取消现场挂号，采用网上预约挂号，对每位医师限号，患者凭网上挂号单进入就诊大厅，严格控制门诊人数。共接诊262例患者，与疫情初期相比，就诊人数明显减少；根据每日挂号患者数量合理安排接诊医师，每天接诊医护人员较前减少，为8名；严格对每位患者进行详细筛查、规范消毒制度，加大对患者宣传力度，进行有效的医疗防护，尽量减少医护人员与患者接触。其中，就诊患者中体温>37 ℃者14例(5.34%)，经胸部CT、血常规等相关检查排除2019-nCoV感染；医护人员体温均在37 ℃以下；有流行病史患者1例(0.38%)，该患者与妻子2019年12月15日从湖北自驾车回家，回家后自行在家隔离14 d，每日自行监测体温，未出现明显异常。医护人员均无流行病学史。未发现有外出旅游史患者，医护人员1人有外出旅游史。该医护人员1月16日以后曾从河南返回，且已自我隔离14 d，未见明显异常；就诊患者及医护人员均未与疫区人员接触，就诊患者及医护人员均无眼红、眼部分泌物症状，患者及医护人员均未接触过有疫区接触史的患者。

疫情后期，我院逐渐恢复眼科门诊，截至2020年3月25日共接诊4 503例患者，每天有16名医护人员出诊。就诊患者中，7例初测体温>37 ℃(0.16%)，多次复测后体温均在37 ℃以下；医护人员体温均在37 ℃以下；有流行病学史患者1例(0.02%)；未发现有境外居住史、旅游史的患者及医务人员；就诊患者及医护人员均未与疫区人员、境外人员接触，均无眼红、眼部分泌物症状，均未接触过有疫区接触史的患者。

在疫情流行期间，我科通过进行医护人员眼部及全身防护、眼科器械清洁消毒等措施，无医护人员及患者发生感染，达到了2019-nCoV防护要求。

3 讨论

COVID-19是现阶段最严重的新发传染病，严重威胁着人类安危。目前最主要的传播方式是呼吸道飞沫和接触传播，不排除气溶胶传播可能[3]。2019-nCoV有较强的传染性，因此医护人员的防护不可或缺。疫情暴发阶段，我国正处于春运高峰，人员流动大，传播速度快，在短短几天内，感染人数迅速增加。有研究[9-10]表明,人类角膜、结膜表达血管紧张素转换酶2受体，这类受体可以参与冠状病毒表达。同时，在2003年SARS患者泪液中检出SARS病毒，同年也有报道某儿童冠状病毒NL63样本中17%主要症状为结膜炎[11-12]。以上提醒我们，此次COVID-19的防治应更加主动，重视眼部感染以及可能成为潜在传染源的情况，需及时进行科学防护。

目前COVID-19主要表现为肺部症状，眼部症状暂未见报道，但不可掉以轻心，应做好预防准备。严格要求门诊每一位就诊患者佩戴医用外科口罩，尽量减少不必要的交流，防止空气中病原体、飞沫的传播；要求患者就诊前后均使用速干手消毒剂消毒双手。门诊的任何一位医务人员长时间与不同的就诊患者接触，暴露于高危因素，需要佩戴眼科医用护目眼罩，进行眼部操作时可佩戴防护面罩、医用防护口罩、一次性医用手套、鞋套等，每次接触患者前后必须进行手消毒防护。

除了医院制订的防控流程，在疫情高峰期，我科门诊根据自身专业特点，制订了一系列防护方案，有效防止了病毒在我科门诊的流行。首先，我院取消了现场挂号，统一采用网上预约挂号，凭借网上预约挂号单进入门诊大楼，严格控制门诊人数；后期关闭眼科门诊，只保留必要的急诊诊疗，既做到了疫情防控，又满足了眼科患者的急诊需求。同时开展互联网医院就诊，对于症状较轻的患者采取网上问诊的形式。其次，在进行医用护目镜、裂隙灯、眼底前置镜等近距离检查时采用自制X胶片，彻底阻断2019-nCoV飞沫和接触传播途径，同时还能阻断可能的泪液、眼部分泌物等传播途径。第三，根据眼科辅助检查特点，严格进行接触性及非接触性检查器械的清洁消毒，杜绝了医源性交叉感染可能。第四，在疫情后期，我科逐渐恢复眼科门诊，为满足部分患者的就诊需求，适量增加每日预约挂号数量，并且优化了就诊流程，尽量使用线上缴费，减少因患者缴费而引起的人员聚集。对于入院患者采取预约住院，提前完善胸部CT、血常规检查，排除COVID-19后再予以收治入院，做到合理、适量收治患者。对于在就诊期间产生不良情绪、焦虑的部分患者进行心理疏导，减轻患者心理压力。

此次疫情，我科门诊高度重视医护人员的防护，将各项保护措施、消毒制度等贯彻落实到位，杜绝了疾病的进一步扩散，在积极救治患者的同时，满足了眼科患者的就诊需求，保障了眼科诊疗工作的有序进行。