小针刀联合股四头肌运动训练治疗膝骨关节炎临床观察

张 芬，王怀泽，梁文武，孙 奎，刘德春，宋阳春

(1.安徽中医药大学第二附属医院骨伤科，安徽 合肥 230061；2.安徽中医药大学第一附属医院骨伤科，安徽 合肥 230031)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人的常见病，临床主要表现为疼痛、关节僵硬，随着病程进展，后期可发展为关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活质量。有研究[1]表明，中国40岁以上中老年人随着年龄的增长其KOA的发病率由6.5%逐渐增至36.4%，且随着中国逐渐步入老龄化社会，其发病率还在逐年上升。目前KOA尚无有效的根治方法，手术治疗适应证严格、创伤大、费用高，患者依从性差；非甾体抗炎药虽然能缓解疼痛，但长期服用胃肠道不良反应大。近年来兴起的运动疗法，因其安全有效而被国内外众多指南推荐为治疗KOA的一线疗法[2]。小针刀疗法是融合传统针灸理论和现代医学理论的一种新的治疗方法，因其治疗KOA疗效确切、操作简单，近年来对其治疗KOA的临床报道逐年增多[3]。笔者采用小针刀联合运动疗法治疗KOA，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南》[4]KOA的诊断标准。

1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②患者近半年膝关节X线片诊断标准符合Kellgren-Lawrence分级法[5]中的Ⅰ～Ⅱ级；③患者自愿参加本课题研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①不符合纳入标准者；②合并膝关节感染、结核、类风湿等其他膝关节病变；③合并严重心脑血管疾病及血液系统疾病等其他不适合行小针刀治疗的疾病；④不能完成试验，中途退出者。

1.4 伦理学审查 本研究通过安徽中医药大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.5 一般资料 选择2017年1月至2019年6月就诊于安徽中医药大学第二附属医院骨科门诊诊断为单侧KOA的患者60例，随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组：男7例，女23例；年龄51～79岁，平均年龄(64.50±9.24)岁；平均病程(52.30±24.19)个月；Kellgren-Lawrence分级Ⅰ级13例，Ⅱ级17例。观察组：男6例，女24例；年龄55～84岁，平均年龄(66.30±9.03)岁；平均病程(45.87±14.84)个月；Kellgren-Lawrence分级Ⅰ级16例，Ⅱ级14例。两组患者性别、年龄、病程、Kellgren-Lawrence分级比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.098，P=0.754；年龄：t=-0.763，P=0.448；病程：t=1.242，P=0.220；Kellgren-Lawrence分级：χ2=0.601，P=0.438)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组所有患者均行患肢股四头肌运动训练：患者坐于靠背椅上，踝关节背伸90°，伸直抬高下肢，同时保持股四头肌持续收缩10 s，15次为1组，每天2组，3周为1个疗程。观察组在对照组基础上行小针刀治疗，观察组所有患者均由同一医师予以小针刀治疗。按照痛点松解的原则，患者仰卧于治疗床上，膝关节下垫枕，使膝关节屈曲30°～40°，采用五指定位法，术者用同侧手掌心对准患者髌骨中心，五指最大限度张开，握住患者膝关节，此时拇指、食指、中指、无名指、小指及掌根分别对准外侧副韧带起点、内膝眼、髌韧带中部、外膝眼、内侧副韧带、髌上囊的部位，此外在鹅足滑囊、股二头肌附着点等部位，仔细寻找压痛点，一般选取4～6个最严重的阳性压痛点，并用医用记号笔标记。常规无菌操作，铺无菌洞巾，用5 mL 9.0 g/L氯化钠注射液和2%利多卡因(国药准字H23021157，每支5 mL，含利多卡因0.1 g)按1∶1比例配制后行标记点局部浸润麻醉，选择一次性汉章牌4号小针刀(汉章HZ系列，北京华夏针刀医疗器械厂)，严格按照针刀操作规范四步法，进针点拇指加压，针刀刀口线平行于肌纤维，快速刺入后，先纵向剥离2～3刀后，然后横向剥离1～2刀，以纵行剥离为主，感觉刀下有明显松动感后即可出针，无菌棉球压迫止血3 min后 ，贴无菌敷料。1周治疗1次，3次为1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 膝关节疼痛程度评分 治疗前、治疗后、随访6周后，分别采用数字评分量表(numerical rating scale，NRS)评价患者膝关节的疼痛程度。0分表示“无痛”，10分表示“最严重的疼痛”，NRS评分越高，表示疼痛越剧烈。

2.2.2 膝关节病情严重程度测定 治疗前、治疗后、随访6周末，分别采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index， WOMAC)[6]评价患者膝关节病情严重程度。WOMAC包含3个维度(疼痛、僵硬和功能)，共有24个问题，每个问题0～4分，总分0～96分，积分越高，表明病情越严重。

3 结果

3.1 两组治疗前后NRS评分比较 治疗前，两组患者的NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后、随访6周末，两组患者NRS评分均较治疗前显著降低(P<0.05)，观察组患者NRS评分明显低于同时点对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后NRS评分比较

3.2 两组治疗前后WOMAC疼痛、僵硬、功能障碍评分及总分比较 治疗前两组患者WOMAC疼痛、僵硬、功能障碍评分及总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后、随访6周末，两组患者WOMAC疼痛、僵硬、功能障碍评分及总分均较治疗前显著降低(P<0.05)，观察组患者WOMAC的疼痛、僵硬、功能障碍评分及总分明显低于同时点对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后WOMAC疼痛、僵硬、功能障碍评分及总分比较

4 讨论

KOA属于中医学“骨痹”“痹证”范畴，主要病机为肝肾亏虚为本，风、寒、湿邪侵袭为标，导致气血不通，经络阻滞而发病[7]。中医学认为“宗筋主束骨而利机关也”“膝为筋之府”，强调治疗时应注重筋骨并重的整体观念[8]。“急则治其标，缓则治其本”，针刀治疗与传统的针灸疗法相似，通过刺激膝部局部痛点，以痛为腧，达到通经活络、行气止痛的目的。

西医对KOA的发病机制研究尚不明确，认为主要与遗传、肥胖、创伤、慢性劳损、老龄化等因素有关[9]，其主要的病理变化是关节软骨的变性、退化，滑膜炎症反应及继发骨质增生[10]。随着炎症的反复刺激，引起膝关节周围软组织的异常增生，产生粘连、挛缩；以及关节软骨的不断磨损、丢失，造成关节间隙狭窄、膝关节稳定性下降，引发髌股、股胫关节的生物力学异常，造成膝关节疼痛、关节活动障碍[11]。同时，由于膝关节的疼痛、关节活动障碍导致肌肉废用性萎缩，进一步使肌力下降[12]，肌力的减退又会使膝关节周围的关节囊、韧带的强度下降，降低膝关节的稳定性，最后造成膝关节生物力学异常，进一步加重了KOA病程进展[13]，形成恶性循环。有文献[11]报道，KOA患者的股四头肌肌力较正常下降幅度可达10%～60%。因此，恢复膝关节生物力学稳定及增强股四头肌肌力对于治疗KOA具有重要的意义。目前，针对KOA的治疗主要包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗。手术治疗适应证严格，且仅限于终末期治疗，对于早中期的KOA患者大都采用保守治疗。药物治疗虽然能短期缓解症状，但随着药物停用易导致症状反复，且长期服用药物的不良反应也不容忽视。非药物疗法因其安全有效，不良反应小而越来越受到患者的青睐[14]。小针刀和股四头肌运动训练都是有效治疗KOA的方法[15-16]。小针刀通过对膝关节周围软组织的痛点进行松解，可以有效降低软组织张力，恢复膝关节的生物力学平衡[17]，同时能减少白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α的表达，抑制炎症反应[18]，又可抑制脊髓释放相关神经递质，降低疼痛性刺激信号的传入，起到缓解疼痛的作用[19]。增强股四头肌肌力的运动训练是目前临床上应用最普遍的运动疗法[2]，通过强有力的股四头肌的收缩能促进淋巴和血液回流，有利于消除关节肿胀，改善关节功能[13]，同时能增强肌力，加强对膝关节的保护，提高膝关节稳定性，降低膝关节再次损伤的风险[20]，又能改善软骨代谢，延缓软骨的退变[21]。此外，股四头肌的运动训练又和中医学“从筋治骨”“筋骨同治”的理念不谋而合[7]。

本研究将小针刀和股四头肌运动训练联合治疗KOA，结果显示，两组患者治疗后及随访6周末的NRS评分及WOMAC的各项评分及总分较治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明股四头肌运动训练及针刀联合股四头肌运动训练治疗KOA均有效果。观察组在治疗后及随访6周末的NRS评分及WOMAC中的疼痛、僵硬、功能障碍评分及总分与同时点对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明小针刀联合股四头肌运动训练疗法效果优于单纯股四头肌运动训练疗法，这有可能是针刀治疗恢复了膝关节的生物力学平衡，同时通过运动疗法增强了股四头肌肌力，从而进一步增强了膝关节的稳定性。综上所述，小针刀联合股四头肌运动训练治疗KOA临床疗效确切，但本研究样本量小、随访时间较短，且对缓解膝关节疼痛及改善关节功能的机制研究不足，尚有待进一步研究。