系统性红斑狼疮相关的肺动脉高压不同分型的临床特点分析

雷云霞 张 晓 冯 媛 王婕颖 林浩博 罗日强

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种以多系统损害和抗核抗体等多种自身抗体阳性为主要特征的慢性自身免疫性疾病；肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是一种以肺循环阻力增加、肺动脉压力升高和右心功能衰竭为主要特点的疾病，主要累及肺部小血管[1,2]。SLE相关PAH的患病率在中国系统性红斑狼疮研究协作组的研究中达3.8%，是继精神性狼疮、狼疮性肾炎后位居SLE患者死因的第3位[3]。PAH早期症状大多不明显或较轻，起病隐匿，不易早期诊断，但随着病情进一步发展，其预后较差，病死率高[4,5]。本研究通过回顾84例SLE相关PAH患者不同临床分型的临床特点，评价不同分型方法对预后判断的影响。

对象与方法

1.研究对象:选择2010年1月～2018年12月在笔者医院风湿免疫科确诊为SLE-PAH的患者84例作为病例组，选取同时期在笔者医院确诊为SLE但未合并PAH的患者160例作为对照组。病例组男性9例，女性75例(89.3%)，患者年龄22～53岁，平均年龄36.15±10.73岁；对照组男性19例，女性141例(88.1%)，患者年龄24～55岁，平均年龄34.82±11.54岁，两组患者在性别和年龄构成方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.诊断标准：入选病例均符合1997年美国风湿病协会(American College of Rheumatology,ACR)制定的SLE分类诊断标准[6]，同时采用彩色多普勒超声心动图测定肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)，PASP≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)定义为SLE-PAH[7,8]。排除由肺部疾病、心肌病、结构性心脏病、心肌梗死等其他疾病引起的PAH者。PAH严重程度分级，轻度：PASP 30～40mmHg，中度：PASP 41～70mmHg，重度：PASP ≥71mmHg，将轻度和中度PAH合并为轻中度PAH[9]。根据SLE疾病活动度评分量表对SLE-PAH患者疾病活动度(SLEDAI)进行评分，SLEDAI≥8定义为SLE活动期[10]。

3.研究方法：分析病例组和对照组患者的主要临床表现和实验室检查指标，将差异有统计学意义的影响因素作为自变量纳入SLE-PAH危险因素分析，以是否合并PAH为因变量(0表示阴性，1表示阳性)进行Logistic回归分析，筛选SLE相关PAH的危险因素。将84例SLE-PAH患者根据PAH严重程度(轻度和中重度)、SLE疾病活动度(SLEDAI<8分和SLEDAI≥8分)、治疗可逆性(缓解停靶向药、稳定、恶化)、PAH出现的病程(<1年和≥1年)进行分型，对其危险因素进行回顾性分析，评价不同分型方法对预后判断的影响。

结 果

1.临床表现和实验室检查指标比较：分别比较病例组和对照组患者各临床表现的发生率和实验室检查指标的阳性率，分析SLE合并PAH的相关影响因素，结果显示，两组患者雷诺现象、心包积液、指端血管炎、肺间质病变、ACA-IgG抗体阳性和抗U1RNP抗体阳性比较，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 临床表现和实验室检查指标比较[n(%)]

2.SLE相关PAH的危险因素分析:将病例组和对照组差异有统计学意义的影响因素纳入SLE-PAH危险因素分析，SLE相关PAH的危险因素有雷诺现象、指端血管炎、心包积液、肺间质病变、抗U1RNP抗体阳性和ACA-IgG抗体阳性(表2)。

表2 SLE相关PAH的危险因素分析

3.SLE-PAH患者不同分型方法下危险因素比较：轻中度PAH与重度PAH患者危险因素比较发现，重度SLE-PAH患者中抗U1RNP抗体的阳性率较轻度SLE-PAH患者中更高，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 轻中度PAH与重度PAH患者危险因素比较[n(%)]

SLEDAI<8分与SLEDAI≥8分患者危险因素的比较发现，SLE-PAH患者中疾病活动度较高的患者出现指端血管炎的阳性率高于疾病活动度低的患者，而疾病活动度低的患者抗U1RNP阳性率高于疾病活动度较高的患者，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 SLEDAI<8分与SLEDAI≥8分患者危险因素比较[n(%)]

将治疗缓解、稳定和恶化患者的危险因素进行比较，缓解组患者出现指端血管炎的比例最高，恶化组最低，差异有统计学意义(P<0.05)；恶化组出现心包积液的比例最高，缓解组最低，差异有统计学意义(P<0.05，表5)。

表5 治疗缓解、稳定和恶化患者危险因素比较[n(%)]

SLE患者出现PAH的病程<1年与病程≥1年患者的危险因素比较，PAH出现超过1年的患者心包积液的阳性率较<1年的患者更高，差异有统计学意义(P<0.05，表6)。

表6 PAH病程<1年和病程≥1年患者危险因素比较[n(%)]

讨 论

SLE相关的PAH在亚洲人群中发生率较其他结缔组织病高，中国SLE-PAH的患病人数约占所有结缔组织病相关肺动脉高压(CTD-PAH)患者的50%，因此关注SLE-PAH意义重大[3,11]。本研究结果显示，SLE相关PAH的危险因素有雷诺现象、指端血管炎、心包积液、肺间质病变、抗U1RNP阳性、ACA-IgG阳性，对于SLE伴以上危险因素的患者，要警惕PAH的发生，及时进行PAH筛查，在SLE-PAH早期肺血管病变尚处于可逆阶段，早期治疗能有效的阻止甚至逆转PAH进展。

SLE导致PAH的原因非常复杂，发病机制尚不明确，目前认为可能与肺血管炎、肺血管痉挛、肺小动脉栓塞和肺间质病变等因素导致肺血管内皮功能障碍、肺血管重塑相关，因其病因病机复杂，故不同患者预后差别较大[12,13]。

U1RNP抗体是混合性结缔组织病较特异的抗体，也存在于SLE患者中，抗U1RNP抗体能够上调黏附分子(CAM)和主要组织相容性复合物Ⅱ(MHCⅡ)分子在肺动脉内皮细胞上的表达，对肺动脉增殖性血管病变的发生有重要作用[14]。

本研究结果显示，重度SLE-PAH患者中抗U1RNP的阳性率较轻度SLE-PAH患者更高，提示重度SLE-PAH患者的病理变化与U1RNP抗体参与血管病变有关，U1RNP抗体阳性是预后不良因素，临床中发现轻中度SLE-PAH患者出现抗U1RNP抗体阳性应警惕PAH进一步加重。SLE-PAH患者中疾病活动度较高的患者出现指端血管炎的阳性率高于疾病活动度低的患者，在SLE疾病活动度较低时，一些抗体效价下降，免疫复合物生成减少，减轻了血管炎的发生[15]。疾病活动度低的患者抗U1RNP抗体阳性率高于疾病活动度较高的患者，提示疾病活动度低的患者的病理变化与血管病相关，疾病活动度评分是评估SLE-PAH预后的重要参考因素。

指端血管炎在缓解组SLE-PAH患者中阳性率最高，心包积液在恶化组患者中阳性率最高，PAH出现≥1年的患者心包积液的阳性率较<1年的患者明显升高，提示治疗可逆性高(缓解)的患者出现指端血管炎的概率大，治疗不可逆(恶化)的患者合并心包积液的概率大，心包积液可能是SLE-PAH患者的预后不良因素。抗U1RNP在重度PAH、疾病活动度不高的患者中阳性率高，可能与其参与血管病变有关，抗U1RNP是SLE-PAH患者的预后不良因素；指端血管炎在疾病活动度较高、治疗可逆性(缓解)高患者中阳性率高，合并指端血管炎的患者预后可能较好；心包积液在治疗不可逆(恶化)、PAH出现病程长的患者中阳性率高，合并心包积液的患者可能预后不佳。