肝静脉直径、改良肝尾叶/右叶比值对肝纤维化和肝硬化病理学分期的诊断价值

张洪，张佳，周家龙，赵卫，边莉，薛凤麟，魏佳璐，何波*

1.昆明医科大学第一附属医院医学影像科，云南昆明 650032；2.昆明医科大学第一附属医院病理科，云南昆明 650032；*通讯作者 何波 henri5437@sina.com

肝纤维化及肝硬化具有可逆转性[1-2]，及时诊断和动态监测治疗反应对慢性肝病的治疗和预后具有重要意义。部分影像学检查具有无创性及可重复性等优点，可应用于肝纤维化及肝硬化的评估[3-4]。MRI具有软组织分辨率高及无放射性等优势，是临床常用且具有较高敏感度的肝脏疾病诊断和监测工具。本研究拟探讨肝静脉直径、改良肝尾状叶/右叶比值及其组合对肝纤维化及肝硬化的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月—2016年8月因慢性肝病在昆明医科大学第一附属医院就诊行病理肝穿刺活检，并同时行MRI增强扫描的患者。纳入标准：①因慢性肝病在我院接受治疗，并经肝穿刺活检取得肝纤维化病理分级；②病理穿刺1个月内行MRI增强检查。排除标准：①年龄<18岁；②因肝静脉显示不清而无法准确测量直径者；③门静脉右支存在变异而无法计算改良尾状叶与肝右叶比值者[5]；④肝脏或腹部占位性病变致肝脏受压者。

最终纳入99例患者，其中男60例，女39例；年龄18～71岁，平均（40.9±11.9）岁；乙型肝炎93例，自身免疫性肝病2例，丙型肝炎、酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化和血吸虫性肝硬化各1例。肝纤维化分期按参考文献[6]分为S0期22例，S1期28例，S2期14例，S3期11例，S4期10例，肝硬化期14例。

1.2 MRI检查 采用Philips Achieva 3.0T Tx或GE Signa 1.5T HDxt MR扫描仪行常规肝脏平扫及增强扫描。增强扫描对比剂采用钆喷替酸葡甲胺，流速2 ml/s，用量0.1 mmol/kg。Achieva 3.0T采用e-THRIVE序列扫描，扫描参数：体素1.7×1.7×2，视野（FOV）300～380 mm×350～400 mm，翻转角10°。Signa 1.5T采用LAVA序列扫描，扫描参数：层厚2.5 mm，层间距0 mm，翻转角12°，FOV 250～380 mm×350～380 mm，矩阵320×224，带宽62.5 kHz。注射对比剂后分别于15～17 s、45 s、70 s、3～4 min行动脉期、门静脉期、肝静脉期和延迟期扫描。

1.3 测量方法 采用东软公司neusoft软件调取PACS 数据库中图像进行测量。由2位长期从事腹部影像诊断的主治医师采用双盲法，在3支肝静脉汇入下腔静脉前2～3 cm的最宽处测量肝右、中、左静脉直径（rhvd、mhvd、lhvd），取平均值，并计算3支肝静脉直径之和（ld），变异的右后下肝静脉未测量[5]。采用Awaya等[7]提出的改良肝尾状叶/右叶横径比值（crl-r），即以门静脉右支发出的第1个分支处右缘为分界，测量尾状叶左侧顶点和肝右叶右侧顶点的距离比值。计算3支肝静脉之和与肝尾状叶/右叶横径比值（ld/crl-r）。

1.4 病理学检查 患者取左侧卧位，以2%利多卡因局部麻醉后，在右侧腋中线第8、9肋间用彩色多普勒超声定位于肝右叶。于患者深呼气末屏住气时，采用16G穿刺针及快速活检穿刺枪行1秒快速肝脏穿刺活检。于同一个穿刺点上取不同角度重复穿刺2～3次。采集后迅速将标本浸泡于10%甲醛溶液中，送病理科常规行HE、Masson及网状纤维染色。病理分期由2名具有长期肝脏病理工作经验的病理科副主任医师采用双盲法进行分期，意见不一致时协商后达成一致意见。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，计量资料以表示，多组间比较采用方差分析；肝纤维化、肝硬化分组之间rhvd、mhvd、lhvd、ld、crl-r、ld/crl-r值比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用LSD法；各组指标与肝纤维化、肝硬化分期的相关性采用Spearman秩相关分析。利用受试者工作特征（ROC）曲线分析各组指标对肝纤维化及肝硬化的诊断效能。P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分期参数差异比较 肝纤维化、肝硬化各分期rhvd、mhvd、lhvd、ld、crl-r、ld/crl-r差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。

表1 肝纤维化及肝硬化各期测量指标比较（±s）

表1 肝纤维化及肝硬化各期测量指标比较（±s）

注：lhvd为肝左静脉直径，mhvd为肝中静脉直径，rhvd为肝右静脉直径，ld为3支肝静脉直径之和，crl-r为改良肝尾状叶/右叶横径比值，ld/crl-r为3支肝静脉之和与肝尾状叶/右叶横径比值

病理分期 例数 rhvd（mm） mhvd（mm） lhvd（mm） ld（mm） crl-r ld/crl-r S0 22 9.9±2.2 9.1±1.8 8.1±1.3 27.1±4.0 0.9±0.1 32.0±7.0 25.8±4.3 S2 14 8.5±2.1 8.2±1.3 7.4±1.8 24.1±4.5 1.0±0.2 23.8±6.7 S1 28 9.7±1.8 8.3±1.4 8.0±1.8 25.9±4.3 1.0±0.1 20.5±3.5 S4 10 6.8±1.8 7.6±2.4 6.4±2.7 20.8±6.1 1.1±0.1 18.4±4.8 S3 11 8.0±1.2 7.8±0.8 7.0±1.0 22.7±1.8 1.1±0.2 15.8±4.6 F值 10.67 5.49 4.52 9.829 10.69 19.77 肝硬化 14 6.2±1.6 6.3±2.0 5.8±1.6 18.4±4.1 1.2±0.2 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 不同分期与各参数的相关性 肝纤维化、肝硬化分期与rhvd、mhvd、lhvd、ld、ld/crl-r呈负相关（r= -0.59、-0.45、-0.46、-0.61、-0.74，P<0.01）；与crl-r值呈正相关（r=0.57，P<0.01）。

2.3 各参数诊断效能比较 ld/crl-r、rhvd对肝纤维化、肝硬化分期诊断的曲线下面积均>0.7，具有较高的诊断价值；ld、lhvd、crl-r对S≥4及肝硬化诊断具有较高的诊断价值，对S≥2期诊断价值较低；mhvd仅对肝硬化诊断有较高的诊断价值，对肝纤维化各分期诊断价值较低（图1、表2）。

图1 各参数诊断不同分期肝纤维化、肝硬化的ROC曲线。A：S≥2期ROC曲线；B：S≥4期ROC曲线；C：肝硬化期ROC曲线

表2 6个参数对肝纤维化及肝硬化的诊断效能比较

3 讨论

观察肝脏形态学变化是肝硬化影像诊断的基本方法，但肝纤维化及早期肝硬化时肝脏形态改变不明显或无改变。基于大体形态观察对肝硬化诊断的敏感度和特异度分别为77.1%～84.3%和52.9%～67.6%[8-9]，且主观性较强，对肝纤维化和早期肝硬化的价值有限。文献报道对部分微细结构的量化测量可提高肝纤维化及肝硬化的诊断能力[10]。其中改良肝尾状叶/右叶比值和肝静脉直径可能是2个较为准确的指标[7-8]。时可出现肝右叶萎缩而尾状叶肥大。Harbin等[11]以门静脉主干为分界，计算肝尾状叶/右叶横径比值（crl-m）量化肝右叶萎缩和左叶肥大，发现其对肝硬化的检测有较高的价值，敏感度、特异度和准确度分别为84%、100%和94%。Awaya等[7]观察到肝硬化时尾状叶的肥大似乎超过门静脉主干，延伸至门静脉右支第一分支的右缘，以门静脉右支发出第一个分支处为分界得到改良的crl-r，较crl-m对肝硬化的诊断具有更高的价值，诊断肝硬化最佳截点为0.9。本研究结果显示，crl-r与肝纤维化、肝硬化呈正相关，对肝纤维化S≥2期和S≥4期的诊断价值较低，对肝硬化期诊断有一定的价值，敏感度和特异度分别为72%、70%，低于Awaya等[7]的报道，其原因为本组病例几乎均为乙肝病毒感染患者；而Awaya等[7]的研究中酒精性肝硬化占大多数。既往研究发现尾状叶肥大在原发性胆汁淤积性肝硬化患者最明显，而酒精性肝病大于病毒性肝炎[12-13]。

肝纤维化及肝硬化的发展伴随着肝脏脉管系统的改变。门静脉扩张对肝硬化的诊断特异度高（90%～100%），而敏感度较低（<50%）[14]。肝纤维化及肝硬化时肝静脉的改变可能早于门静脉且更显著。Zhang等[15]研究发现rhvd直径截断值为7 mm时，能够将肝硬化的诊断敏感度和特异度分别提高到88%和85%；rhvd直径<5 mm则高度提示肝硬化（特异度≥99%）。Huber等[8]研究认为rhvd>9 mm时肝纤维化的可能性很低。本研究结果显示，rhvd、mhvd、lhvd、ld与肝纤维化、肝硬化呈负相关。rhvd对肝纤维化、肝硬化的诊断价值最高。当截断值为8.5 mm时，rhvd诊断肝纤维化S≥2期的敏感度为74.0%，特异度为64.3%；截断值为8.0 mm时，诊断肝纤维化S≥4期的敏感度和特异度分别为74.7%、80.0%。同样取7 mm诊断肝硬化期的敏感度和特异度分别为85.9%、78.6%。mhvd及lhvd对诊断虽有一定的价值，但不及rhvd，其原因主要是由于肝右叶的肝纤维化、肝硬化时程度往往较肝左叶严重，肝右叶萎缩较明显，故肝右静脉受压明显而肝左静脉在整个病程中受压稍轻。

ld/crl-r是本研究中预测肝纤维化、肝硬化的良好指标。ld/crl-r<18诊断肝硬化的敏感度和特异度分别为88.2%、85.7%，均高于既往研究报道的其他肝硬化征象[8,15-18]。当ld/crl-r<20可能发现早期的肝硬化（S≥4期），敏感度和特异度分别为84%、80%。目前报道的肝脏形态学指标对于肝纤维化早期的诊断尚不确切。本研究中ld/crl-r<22.5对S≥2期诊断的敏感度和特异度分别为86.0%、57.1%。

本研究所有参数均可在轴位上进行测量，而无需对图像进行后处理，具有较强的临床可操作性。本研究的局限性为：①本研究为单中心回顾性研究，不可避免地存在一定的选择偏倚；②充血性心衰或布加综合等引起肝静脉扩张的疾病可使肝硬化诊断结果出现假阴性；③肝静脉的变异不少见[5]；④本研究仅测量3支主要肝静脉，且由于3支肝静脉与轴位存在一定的角度，因此测量值并非肝静脉直径的真实值。

总之，对一些解剖结构的精确测量，对肝纤维化、肝硬化评估具有一定的临床应用价值。rhvd是一个适合、简单的独立预测参数，ld/crl-r对肝纤维化、肝硬化的诊断价值最高。慢性肝病患者rhvd<7 mm或ld<20 mm或ld/crl-r<18提示肝硬化可能，应进一步检查。