宫腔镜诊治宫腔积液68 例临床分析

张慧

郑州大学第五附属医院妇产科，河南郑州 450000

宫腔积液是指患者合并妇科感染性疾病， 导致宫腔内脓性分泌物增多引流不通，宫颈口发生粘连堵塞，遂发生宫腔积液。 近年来数据表明，绝经期妇女宫腔积液的发生率为11.83%，随着绝经时间延长宫腔积液发病率越高，且其病因绝大多数为非器质性病变，在绝经后妇女宫腔积液病因诊断上， 研究表明宫腔镜检查联合阴道彩超可以有效提高诊断准确率， 且需联合宫腔诊断性刮宫吸宫或宫腔镜直视下活检送病理才能对宫腔积液明确诊断。 对病理结果为子宫内膜炎患者进行抗感染治疗。 将2018 年1 月—2019 年1 月于该院就诊的68 例绝经后宫腔积液患者的治疗过程进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选该院诊治绝经后宫腔积液患者， 且病理结果提示子宫内膜炎68 例，年龄55～80 岁，平均（65. 50±3.58）岁，绝经年龄42～55 岁，平均（48.51 ±2.65）岁，平均绝经（11.50±5.56）年，其中4 例既往多次取上环史，7 例绝经前行宫颈微波等物理治疗，6 例合并糖尿病，68 例患者中有18 例无任何症状，系体检发现本病；13 例有不同程度的下腹坠胀、隐痛不适；9 例合并尿频或排尿困难；21 例能明确查及盆腔有程度不等的压痛体征；30 例阴道黏膜点状充血，宫颈充血，有脓性分泌物；3 例因肥胖或其他原因未能查清。 该研究筛选对象均签署宫腔镜知情同意书及遵医嘱随访。 两组在年龄、初潮年龄、绝经年龄、基础疾病构成方面差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 纳入标准

①绝经期妇女、下腹胀痛、阴道血性分泌物或脓性分泌物;②无宫腔镜禁忌证；③妇科检查：子宫增大、柔软有触痛;④彩色多普勒：绝经后妇女单层宫内膜很薄，宫腔积液厚度＞5 mm，宫腔液为无回声;⑤近3 年内无性激素药物用药史、HPV 病毒、宫颈脱落细胞学检查、肿瘤标记物均为阴性;⑥妇科检查宫颈刮片提示炎症反应，无癌变细胞，诊断性刮宫及病检结果为子宫内膜炎，且有明确的临床诊断结果及随访结果的病例。

1.3 排除标准

①围绝经期患者；②宫腔镜检查失败者;③超声检查可见宫腔积液及占位性病变（实质性病变）；④有发热及急腹症症状;⑤无临床诊断结果、无随访结果的病例。

1.4 诊断方法

征得患者知情同意下行阴道超声及宫腔镜检查，具体如下。

1.4.1 阴道超声检查 采用东芝SSA-2HOA 、acusnol28 /aspen 型超声仪，频率采用6.0～8.0 MHz 的变频阴道探头。患者排空膀胱取截石位， 将无菌套包裹阴道探头后涂抹耦合剂。 经阴道缓慢置入阴道穹窿处，对子宫进行扫查，尤其观察子宫内膜形态、回声、厚度、宫腔有无积液等，获得资料后由丰富诊断经验妇科超声科医生出具报告。

1.4.2 宫腔镜检查 仪器设备采用STOZE 公司30°直管硬觳宫腔镜，直径4.5 mm（带操作孔），STOZE 公司膨宫机。术前常规检验排除禁忌证后进行宫腔镜检查。 膨宫液采用甘露醇注射液，膨宫压力90～120 mmHg。 患者取膀胱截石位，碘伏依次消毒外阴、阴道、宫颈，钳夹宫颈前唇11 点处，于宫颈管注射罗哌卡因行局部麻醉，直视下应用操作孔内器械分离宫颈管粘连，继而扩张宫口至4.5 mm，见浑浊的淡黄色液体流出， 抽取2～5 mL 液体送细胞学检查。依次观察宫颈管、子宫前后壁、侧壁、宫底部、宫角及双侧输卵管开口，镜下见子宫内膜片状出血、内膜薄、灌洗液呈混浊、棉絮状、膜状粘连带等。 宫腔镜检查后，刮取镜下表现异常或较厚内膜送病理检查， 术中术后给予抗生素抗感染。 对照单纯引流组：使用探针缓慢探查分离宫颈管进入宫腔，见混浊絮状液体流出后，宫颈扩张器扩张宫颈管至4.5 mm，抽取少许液体送细胞学检查、细菌培养+药敏， 将宫颈口扩张分离粘连后所引流积液及宫腔镜直视下取子宫内膜活检送病理检查。 如宫颈管粘连或宫腔脓液粘稠导致宫腔积液引流不满意，需宫腔放置Foley 尿管进行引流，术后给予两组相同抗生素。

1.5 统计方法

使用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料采用两组独立样本t检验进行分析， 所得数据以均数±标准差（±s）表示，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果

35 例发现宫腔积液，28 例宫颈管粘连，2 例未见明显液体。 26 例引流量为5～20 mL，患者绝经8～20 年；行诊刮术及标本送病理，术后选择二代头孢抗生素应用，一般常用奥硝哇，根据药敏试验适当调整抗生素，疗程7～14 d 同时治疗内科合并症，如糖尿病，筛选患者中年龄最大者78岁，其中16 位患者合并内科疾病，术前进行评估，进一步排除宫腔镜禁忌证。

单纯性宫腔引流组：29 例发现宫腔积液，20 例宫颈管粘连，2 例未见明显液体。25 例中5 例引流量为5～20 mL，行诊刮术及标本送病理，术后抗生素应用7～14 d，术后随访同实验组。 68 例患者手术顺利，无一例出现并发症。 术后7 d、1 个月、3 个月均在门诊行彩超了解宫腔情况及妇科检查进行随访。

2.2 治疗情况

宫腔镜治疗组手术时间、 脓液持续天数及平均住院天数均明显少于单纯引流组， 差异有统计学意义 （P＜0.01）。 见表1。

表1 宫腔镜组与单纯引流组诊治情况的比较（±s）Table1 Comparison of diagnosis and treatment between hysteroscopy group and drainage group（±s）

表1 宫腔镜组与单纯引流组诊治情况的比较（±s）Table1 Comparison of diagnosis and treatment between hysteroscopy group and drainage group（±s）

组别 手术时间(min)积液持续时间（d）平均住院时间（d）单纯引流对照组宫腔镜治疗组t 值P 值33.98±2.84 24.06±3.15 17.295＜0.01 8.08±1.7 4.74±1.66 10.469＜0.01 9.00±1.68 6.66±1.90 6.821＜0.01

宫腔镜治疗组1 例复发， 单纯引流对照组复发3 例。36 例宫腔镜治疗组术后均7 d 痊愈出院， 随访1 个月无复发、3 个月1 例复发；32 例单纯引流对照组：13 例住院治疗14 d 后复发， 平均15.7 d 出院， 随访1 个月2 例复发、3 个月3 例复发。 术后随访半年， 宫腔镜组无复发病例， 单纯引流对照组有3 例复发， 再次行宫腔镜下引流后，治愈出院。

3 讨论

绝境期妇女由于宫颈萎缩变硬、表面苍白、颈管狭窄粘连，体内雌孕激素水平低下、生殖系统防御能力下降、长期炎症发生宫颈管腔狭窄粘连， 分泌物无法顺利排出，导致宫腔积液或积脓。 绝经后盆腔组织血供欠佳，特别是老年女性对疼痛反应差、抵抗力差、 症状不典型，易导致误诊或延误治疗，给其身心健康带来不利影响。 宫腔镜检查在临床应用中既可以直视下取病理组织进行诊断，又可以对病变部位进行治疗， 在妇科疾病诊治中具有很好的临床价值。 绝经后宫腔积液与子宫内膜疾病关系密切，应足够重视，不及时处理则会引起严重后果，如宫腔积脓亦好发于绝经期妇女不及时治疗会导致子宫穿孔等。

近年来绝经妇女宫腔积液的发生率逐渐增高， 通过问诊、 经宫颈插管引流及宫腔镜检查明显提高宫腔积液诊断率及疗效。 就其相关病因及发病机制分析如下：绝经后的妇女由于卵巢功能衰退，体内激素水平下降，子宫内膜抵抗力下降、阴道微生态环境紊乱、菌群抑制、乳酸杆菌减少， 导致阴道病菌上行感染。 而萎缩的子宫内膜菲薄、无周期性脱落、防御能力及修复能力下降，特别是老年女性生殖器萎缩、宫颈转化区柱状上皮内移，生殖道粘膜干涩，直接导致阴道宫颈炎性疾病，而宫颈狭窄、粘连、宫腔炎性分泌物增多引流不畅导致宫腔积液的发病。

目前临床常选用诊断性刮宫明确诊断， 但因为盲目性操作，取材欠准确，容易漏刮。 宫腔镜检查在宫腔积液治疗中可直视下取病理组织及冲洗治疗： 宫腔镜的诞生使广大妇科医生可以直接、 近距离检查宫腔内组织及对可疑病变组织进行拍照并进一步定位活检， 大量的临床研究证实了宫腔镜检查结合联合病理学检查大大提高了宫腔病变诊断的准确性，弥补单纯应用阴道超声的不足[2]。宫腔镜检查这一优势既不但可以避免盲目用探针扩宫口导致子宫穿孔的风险、直接判断引流是否彻底、而且利用其回流系统可以稀释进一步引流积液， 大大增加了诊断治疗的准确性、有效性及安全性[3]。 尤其在宫腔镜下见网状粘连导致多个囊腔者， 其可准确地、 完全分离粘连病灶，达到治疗目的。 宫腔积液引流术后可选择甲硝唑溶液冲洗，既增强手术治疗效果，又减少了疾病复发率。 该研究中，单纯引流对照组患者手术时间、积液持续时间、平均住院时间分别为 (33.98±2.84)min、(8.08±1.70)d、(9.00±1.68)d。 宫腔镜治疗组患者手术时间、积液持续时间、平均住院时间分别(24.06±3.15)min、(4.74±1.66)d、(6.66±1.90)d，差异有统计学意义（P＜0.01）。 宫腔镜治疗组1 例复发，单纯引流对照组复发3 例。 36 例宫腔镜治疗组术后均7 d痊愈出院，随访1 个月无复发、3 个月1 例复发；32 例单纯引流对照组：13 例住院治疗14 d 后复发， 平均15.7 d 出院，随访1 个月2 例复发、3 个月3 例复发。 与相关学者对60 例绝经后妇女宫腔积液的临床分析研究结果相似，单纯引流对照组患者手术时间、积液持续时间、平均住院时间分别为(31.18±1.64)min、(7.18±1.36)d、(8.89±1.45)d。 宫腔镜治疗组患者手术时间、积液持续时间、平均住院时间分别(25.16±2.15)min、(4.87±1.06)d、(6.41±0.99)d，差异有统计学意义（P＜0.01）。 宫腔镜治疗组2 例复发，单纯引流对照组复发5 例。 30 例宫腔镜治疗组术后均7 d 痊愈出院，随访1 个月无复发、3 月1 例复发；30 例单纯引流对照组：16例住院治疗16 d 后复发，平均16.3 d 出院，随访1 个月3例复发、3 个月2 例复发。 结果表明宫腔镜检查对于宫腔积液的传统技术治疗显示明显优势。 在大量临床研究中也证实了，对绝经期妇女宫腔积液的诊治，宫腔镜引流治疗时间较单纯引流缩短（P＜0.01）；大大提高了宫腔积液诊断率及治疗效果[3]，并且宫腔镜检查的同时可对宫内膜组织进行直视下诊断及病理组织取材； 该研究随访3 月后宫腔镜下引流组无1 例复发， 单纯引流组复发8 例，较既往研究中随访周期延长[9]，进一步证实了宫腔镜在宫腔积液的诊治中更安全、有效，并且可避免因误诊及治疗效果不佳导致宫腔积脓、子宫破裂及自发性腹膜炎等发生。

该研究也存在不足和局限性， 纤维宫腔镜检查的失败率＜3%，而硬性宫腔镜的失败率较其高2 倍。 硬性宫腔镜对于绝经时间较长颈管口过小的患者其应用比较困难，纤维宫腔镜因其直径小适用于宫颈管萎缩、宫颈物理治疗后的患者，可大大提高宫腔镜诊断率。 关于宫腔镜诊治绝经后宫腔积液的合理应用中， 还需要扩大样本量进行临床观察。

绝经妇女宫腔积液的预防措施：通过各种方式，利用大众传媒广泛进行有关知识的健康教育； 减少反复宫腔操作；围绝经期及时行取环术，建议可行宫腔镜直视下取环术； 每年行常规妇科检查， 农村患者要嘱注意清洁卫生，每天清洗外阴，勤洗澡、勤换内裤、预防生殖器发生感染；及时发现老年阴道炎，可给予雌三醇软膏进行治疗；加强锻炼身体、增强免疫力；避免宫颈重复治疗；因糖尿病患者易患阴道炎引起上行感染，故应特别注意。