质量与安全系列 雷达失灵导致的撞机

乔善勋

1991年2月1日下午6时，繁忙的洛杉矶国际机场突发意外，全美航空1493号航班在降落时撞上了天西航空5569号航班。事故现场先是剧烈爆炸，接着火光冲天，共造成30人遇难，类似灾难片的场景惊呆了所有人。

是什么原因导致两架客机在跑道上相撞？

从天而降的灾难

全美航空1493号航班是从纽约锡拉丘兹汉考克国际机场起飞，经停华盛顿特区国家机场、俄亥俄州哥伦布港国际机场、洛杉矶国际机场飞往旧金山国际机场的定期航班。当天执飞航班的机长是科林·肖，48岁，累计飞行16300小时;副驾驶大卫·凯利，32岁，累计飞行4300小时。客机为波音737-3B7型，航班上搭载有83名乘客和6名机组成员。

天西航空5569号航班是从洛杉矶国际机场飞往洛杉矶帕姆代尔地区机场的区域航线。执飞的机型为费尔柴德美多III型，当天航班共搭载12人。

2月1日傍晚，全美航空1493号航班飞抵洛杉矶国际机场上空，在最后的进近中，由机长肖负责联系管制员，副驾凯利负责操控飞机。

洛杉矶国际机场是美国加州大洛杉矶地区的主要机场，也是该地区最大的机场，每年的客流量都名列世界前茅，平均每50秒就有一架客机起飞或降落。全美航空1493号航班在降落时，还被要求加速下降，以躲避航道上其他的客机。

洛杉矶国际机场拥有4条跑道，包括2721米长的6L/24R，3318米长的6R/24L，3939米长的7L/25R和3382米长的7R/25L，密集的跑道和滑行道有数十个交汇点。飞行员必须严格遵循塔台管制员的指挥，方可保证安全。这也给塔台管制员带来诸多挑战，通常情况下，有两名管制员负责管理从登机门到跑道间移动的飞机，另两名管制员负责管理起飞和降落的客机。

当天，有一名管制员负责管理24L和24R跑道。在全美航空1493号航班做最后进场时，执飞天西5569号航班的费尔柴德美多III型客机也来到了跑道上。在管制员的引导下，天西航空5569号航班获准进入跑道，它需要在45号滑行道和24L跑道的交叉口等待全美航空1493号航班降落。

全美航空1493号航班很快便要降落了，当机长肖联系管制员寻求许可时，他并未获得回应——管制员太忙了。全美航空1493号航班直到进入短五边才获得降落许可。

然而当全美航空1493号航班在跑道上降落时，灾难不期而至，这架737型客机撞上了天西航空的费尔柴德美多III型客机，两架客机均冲出了跑道。天西航空5569号航班客机被全美航空1493号航班客机的机身完全压毁，两架客机最后撞上跑道边的一栋建筑后发生爆炸并起火。

分心的管制员

两架客机都陷入了浩劫之中。管制员立刻拨通了救援电话，救护车得令后马上赶赴事发现场。全美1493号航班上的幸存者需要迅速离开客舱，但客舱中弥漫的烟雾严重影响了乘客逃生，还好救援人员帮助他们加快了速度。

大火扑灭后，救援人员清点发现，天西航空5569号航班无人生还，全美航空1493号航班有66人逃出生天。问题是，两架客机怎么会在跑道上相撞呢？

撞机事件让洛杉矶国际机场站在了舆论的风口浪尖。有媒体报道指出，在过去的4年间就有33次跑道入侵事件发生，机场运营安全问题成为大众所关注的重点。

事故发生不久后，美国国家运输安全委员会（NTSB）便派员赶赴了事发现场。调查员勘查现场后发现，事故原因是两架飞机同时出现在一条跑道上，这看似绝不可能发生的事情却发生了。NTSB因此也将跑道入侵列入当年最需要解决的问题。

跑道入侵是指机场中有飞机、人或车辆错误进入跑道而引发的事故。跑道入侵会造成与起飞或降落时的飞机相撞的危险，这严重影响了航空安全。1977年特内里费空难是航空史上伤亡最惨痛的事故，两架747客机在跑道上相撞，导致583人遇难。

接二连三的跑道入侵事件暴露出机场运营的系统性风险，如果不对此引起足够的重视，并提出切实有效的解决方案，再次发生跑道上的撞机事故只是时间问题。

调查员痛惜地发现，全美航空1493号航班右翼的紧急出口被堵塞，这也是造成重大伤亡的重要原因，如果应急通道通畅，会有更多乘客得以逃生。调查员还来到塔台并获取了管制员和飞行员之间的通信记录，全美航空1493号航班的“黑匣子”也被送至实验室进行数据解析工作。

令人遗憾的是天西航空5569号航班并未安装驾驶舱语音记录器（CVR）。在事故发生时，CVR并非是客机强制安装的仪器，这也给事故的调查带来一定难度。

调查员将大量精力花在分析塔台通讯记录上。根据记录，事发前几分钟，天西航空5569号航班得到使用24L跑道起飞的许可。与此同时，全美1493号航班也得到了降落在24L跑道的指令。也就是说，全美航空1493号航班和天西航空5569号航班同时得到了使用24L跑道的许可！

管制员为什么会犯下如此低级的错误？

事故发生前一刻，管制员正在指挥天西航空5006号航班通过24L跑道，而5006号航班的事刚结束，管制员的耳机里又传来天西航空5072号航班的消息……

正在管制员试图理顺客机的位置时，两架客机相撞了。当她允许全美航空1493号航班降落时，居然忘记了在跑道上的天西航空5569号航班。

很明显，人为疏忽是导致洛杉矶国际机场撞机事故的重要原因。事故发生后，当班的管制员辞去了这份工作，这或许会成为她心中永远的痛。

失灵的雷达

调查员发现，洛杉矶国际机场的撞机事件并非偶然。事发前7个月，就有两架客机差点相撞。事后机场管制员曾向上级部门汇报，要求增强管制员力量。他们还提出由于灯柱遮挡，在塔台中看不到跑道北部的区域。

通常情况下，管制员会通过地面雷达观察场内客机的位置，但洛杉矶国际机场的地面雷达系统就像段誉的六脉神剑，时灵时不灵，不幸的是事发当天地面雷达失灵了。

调查员还发现，事发前4天，洛杉矶国际机场曾向FAA正式提出要求，要求优先处理地面雷达问题。新型的雷達设备早在1988年就应该就位，不知为何拖延了3年还未解决。

地面雷达系统成了摆设，管制员又被灯柱遮挡了视线，预防事故发生的防护墙一道道破碎了。

事后来想，如果全美航空1493号航班的飞行员看到跑道上有其他飞机而选择复飞，灾难也能避免。费尔柴德美多III型客机的机翼两端装有航行灯，翼尖也有白色的频闪灯，尾翼顶端也有红闪灯，这些都是晚上预防碰撞的信号。然而调查员发现，航空公司规定只有取得起飞许可后，才能打开闪光灯设备。

碰撞发生时，天西航空5569号航班并未获得起飞许可，当时只有航行灯和垂尾的防撞灯在工作，这和机场跑道上的灯光类似。调查员又还原了事发时的场景，他们发现从空中根本看不清有飞机在跑道上。

全美航空1493号航班撞机事件暴露出，管制员无法安全应对洛杉矶国际机场日益增加的航班流量。NTSB发布公告，机场方面对事故需负主要责任，管制员危险意识不强亦是导致事故发生的诱因之一。

事发后，机场当局立刻采取了多种措施，地面雷达系统也迅速更新。塔台也采用了新的管理规则，要求地面管制员将管制信息整理好后再交予区域管制员。FAA也要求航空公司对客机的阻燃性提出改进，这能增大旅客的逃生系数。

1996年，洛杉矶国际机场启用了新的航管中心，这让管制员拥有毫无遮挡的视野环境。然而这一切举措并未杜绝跑道入侵事件，每年仍有数十起跑道入侵发生。FAA不得不开始研发新的跑道状态灯，包括在跑道、滑行道设置更多指示灯光。亡羊补牢，犹未晚矣，多种科技的引入让航空更加安全，只是“成本”太过“昂贵”。