某寿险公司昆明理赔中心理赔服务存在问题及对策

尹芹 杨金缘 陆烨

摘要：分析某寿险公司昆明理赔中心理赔服务现状，发现问题并提出针对性建议，为进一步提升寿险公司理赔服务质量、增强竞争力提供参考。

关键词：人寿保险公司 理赔 服务

一、背景

某寿险公司昆明理赔中心成立于2002年8月，统管昆明辖区内的理赔服务事宜，理赔业务范围主要为医疗险和重疾险。该中心有工作人员7人，其中理赔审核岗4人，查勘岗2人，理赔材料接收岗1人。理赔工作有两个原则，第一，理赔须基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，防止发生道德风险;第二，提供高品质服务，满足客户合理期待，最大限度地让客户得到应有的保障。

二、理赔服务概念和流程

保险理赔服务是指在保险标的发生保险事故后，被保险人的财产受到损失或者人身生命受到损害时，保险公司根据保险合同的约定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作[1]。

理赔流程包含理赔基础流程和理赔特殊流程两部分。理赔基础流程包含报案、受理、立案、审核、审批、结案和质检七个基础环节。理赔特殊流程包含理赔调查、理赔二核、理赔预付、批量理赔（团体）、第三方理赔管理（团体）、理赔鉴定、共保业务理赔、再保险摊回、高风险客户反洗钱和重大事故理赔应急响应共十个特殊环节。

三、某寿险公司昆明理赔中心理赔情况

表1所示，三年间，昆明理赔中心受理的案件量从2016年1588件增加到2018年的3606件，案件量上涨1.27倍，赔付总额从1971万元增至2858万元，案件量和赔付额均呈现增长趋势。

理赔投诉直观反映客户对理赔服务的诉求。表2所示，2018年昆明理赔中心共收到理赔投诉共82件，其中“赔付金额低” 的投诉超过三成，“理赔时效慢”的投诉占28.05%，“理赔服务差”的投诉占21.95%。

银行保险监督管理委员会（下称银保监会）对寿险公司理赔时效做出了考核要求：一是申请日理赔时效①，指标值≤2.0天;二是出险日理赔时效②，指标值≤50天;三是理赔超长案件占比③≤3%。据此标准，对比表3可见，该中心2018年1-9月被考核的1196件理赔案中，申请日时效为1.92天，达标;出险日时效53.51天，超长案件占比为3.18%，这两项考核均未达标。

四、某寿险公司昆明理赔中心理赔服务存在的问题

（一）工作量大，缺乏专业理赔人员

该理赔中心审核案件的查勘员4人，其中2人负责医院调查、走访客户，时间成本与人力成本较高。理赔人员除了办理理赔案件，还负责公司微信公众号的理赔信息运营、组织培训的方案和场所的准备、理赔案件的督导等，工作量较大。同时，理赔业务主要是医疗险、重疾险，理赔人员要具有医学、保险学背景，还要清楚相关医保政策和医保药物情况、熟悉保险涉及的法律法规;特别是做理赔调查取证的时候，对书证、物证、人证勘查要做到合法有效。具有医学背景的人员有很大优势，但昆明理赔中心的工作人员中具有医学背景的仅占42%，如下表4，“懂医学、会保险、能管理”的医疗保险专业人员仅2名，占28%，缺乏专业理赔人员。由于理赔人员工作量大、工作精力有限、医学背景的人员少，直接影响理赔质量和理赔效率，导致部分客户不满，遭到客户投诉。

（二）赔付标准不统一，赔付金额争议大

行业赔付标准未统一，赔付比例由各保险公司制订，公司间差异较大。例如医疗险案件，该公司根据投保时有无社保将理赔比例划分为三类：一是有社保投保，有社保理赔，扣除自费自付项目后赔付比例100%;二是无社保投保，无社保理赔，扣除自费自付项目后赔付比例为80%;三是有社保投保，无社保理赔，扣除自费自付项目后赔付比例70%，且赔付基础必须要经过完整的理赔基础程序，提供完整病历资料及医疗票据。同业S寿险公司做法是医疗险的赔付不分是否有社保，按公司标准赔付，大多客户能报销80%-85%。公司间的标准各异易引发客户不满。昆明理赔中心2018年理赔投诉第一位原因正是“赔付金额低”（见表2）。

（三）理赔周期长，理赔速度慢

根据银保监会对人寿公司理赔时效的考核要求，表3显示昆明理赔部仅 “申请日理赔时效”达标，为1.92天，但对比2018年中国人寿公司案件理赔平均时效1.16天还是长了65.5%。保险公司受理理赔申请材料后理赔慢，易引起客户的不满，该理赔部收到“理赔时效慢”的投诉占28.05%。

（四）理賠材料烦琐，理赔流程复杂

表5可见，该寿险公司把理赔申请材料分为八类并做详细要求，客户报案后如资料不全、不规范或错误将遭到回退;理赔流程比较规范而显得复杂，基础流程有七个环节，特殊流程有十个环节，环节层层递进，相互牵连，任何环节出错都可影响案件进程，引起更繁琐的后续工作。申请重大疾病保险责任赔付金需提供的材料有：保险合同、末次缴费收据、被保险人身份证复印件、医院诊断证明、出院记录或出院小结出院证、住院病案首页、入院大病历或入院首次病历、住院相关检查和化验单、病理检查单、被保险人银行卡账户、涉及鉴定的需提供鉴定书等，住院病历及一些检查单出院时尚无法取得，通常一周之后到医院病案科复印，导致客户多次往返医院;有代理代办的，需提供委托代理资料、代理人身份证复印件;因重大疾病身故有多子女为法定继承人的需特别程序变更为一位受益人，需另提供其他佐证材料等。在审理理赔材料过程中，往往比以上要求地更为细致与严格，尤其当某些材料超出客户所能提供的范围时，客户更感觉到既“繁”又“烦”[2]。

五、建议与对策

（一）引进先进审核技术，增加专业人员数量及培训

一方面，为进一步提升理赔的速度，保险公司应采用新技术、新科技，确保保险事故前端和理赔后续间的有效对接[3]，昆明理赔中心应引进智能审核技术，减轻理赔审核人员的工作量。另一方面，理赔人员的岗位配置应以业务为出发点，聘用具有医学背景、懂保险、懂药物、懂医保政策、懂法律的综合人才，提高拥有医学背景的理赔人才在岗位配置中的比例。第一，积极参加高校的校园招聘专场，招募专业背景契合理赔岗位的员工;第二，对在岗理赔人员应进行继续教育和培训，如开发APP程序移动在线学习，邀请专家举办讲座，安排员工封闭式专题培训，开放式自学课程及考核等。公司内部的理赔工作也应注重交流，对于有借鉴意义的理赔案例应全国各理赔部通过视频分享会集中学习，传授经验，充实理赔人员的实战技能。

（二）严格执行赔付标准，减少赔付争议

统一的赔付标准有利于增强理赔的公平性，保险行业协会和银保监会作为保险业的管理者，根据业内市场状况划出医疗险、重疾险赔付标准范围供企业参考，各公司设计保险产品的赔付比例应在该范围之内。加强对超范围赔付的保险公司的监督，责令其修订赔付标准范围和比例，规范保险理赔市场秩序。

（三）建立督导机制，加强理赔案件的时效追踪与监督

建立健全督促机制有利于提高理赔时效。一是建立理赔台账制度，从接收理赔材料开始建立理赔签收台账，如实登记理赔各个环节，严禁擅自更改案件签收时间;二是建立周工作回顾制度，即每周五各机构理赔人员向分公司理赔中心反馈机构本周案件情况，本周已签收的案件数量、已审结案件数量、在审案件数量、在调查案件数量等，说明在审案件和在调查案件未结案原因和处理办法;三是做好案件追踪和督导，对已报案案件做好慰问和督导工作，提示客户及业务员在理赔资料备齐后尽快到公司申请理赔;四是建立时效奖惩机制，对每周时效指标完成好的机构给予奖金或实物鼓励，对为完成时效指标差的机构进行处罚和批评等。另外，建立客户监督机制，及时公开理赔时效等各项指标的达标情况，接受公众的监督。当服务承诺没达成或者接收到客户不满的投诉时，公司需要对此进行相关的补偿[4]。

（四）提供咨询服务，简化理赔流程

提供多渠道理赔材料的咨询服务，如在保险合同中增设理赔中心的咨询电话，确保能够接通及专员接听;在保险合同附页内罗列理赔所需材料的明细清单，确保客户能够看懂;督导代理人协助客户备齐材料;理赔材料接收后立即扫描入库，以免资料丢失;简化系统审核资料的审核程序，方便理赔人员查看资料，提高工作的效率。对于需要相关部门出具证明的情况可为客户提供模板，避免因内容不规范而反复[5]。应对保险理赔的流程进行合理优化，如进一步简化索赔时所需要的单据和证明，帮助客户减少准备和提交单据带来的麻烦;理賠中心各岗位之间应培养团结协作的工作习惯，在工作过程中多交流沟通，相互协助，避免在理赔工作环节中产生冲突;员工个人应管理好情绪，保持良好的工作状态，提升公司服务形象。

注释：

①申请日时效：客户提交索赔申请日开始至赔案审批通过（结案）的时长。

②出险日理赔时效：保险责任确认发生日开始至赔案审批通过（结案）的时长。

③超长案件占比：保险责任确认发生日期开始至支付日的时长超过200天的案件与总案件的比值。

参考文献：

[1]张海英.保险理赔服务质量评价指标体系研究[J].渤海大学学报，2014，35（2）：114-118.

[2]吴海波，雷涵，李亚男.试论健康险理赔服务的内涵机理及改进策略[J].保险职业学院学报，2017，31（6）：10-13.

[3]于振武，周格露，刘博.探讨保险理赔质量的提升途径[J].消费导刊，2018，69（15）：161.

[4]剧倩慧.X寿险公司理赔服务分析与优化[D].北京：金融学院，2018

[5]刘卓慧.保险理赔服务问题研究与实证分析[J].北方金融.2013，34（12）：58-59.

基金项目：昆明医科大学“十三五”校级学科建设项目：重点培育扶持学科“社会保障”建设研究成果（J1301823）;昆明医科大学2018年校级特色扶持专业建设项目“劳动与社会保障”（J13414006）;云南省教育厅科学研究基金项目“DRGs与医院内部控费动力的研究”（2018JS174）。

作者单位：昆明医科大学人文与管理学院;陆烨为本文通讯作者