基于共词聚类法国外手术患者压力性损伤研究热点分析

史桂蓉，王晓慧，冯晓岚，黄萍，张培培，姜丽萍

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属新华医院 外科重症监护室，上海 200092 ；3.上海交通大学医学院附属新华医院 麻醉复苏室；4.上海交通大学医学院附属新华医院 手术室；5.上海交通大学医学院附属新华医院 护理部)

预防与减少院内压力性损伤(pressure injury，PI)被中国医院协会[1]列入患者《十大安全目标》之一，也是护理质量监测的重要指标，受到护理人员的广泛关注。手术患者由于术中血流动力学的改变以及受长时间的制动、麻醉等多种因素的影响，成为PI的高发人群。手术PI可于术后数小时至术后6 d内发生，以术后1～3 d最为多见[2]。研究[3-4]显示，PI的发生率为1.58%～18.10%，而手术PI的发生率高达4.60%～66.00%。近年来，随着对手术患者PI关注度的提高，针对这一特殊群体的PI研究逐渐增多。因此，了解国外手术患者PI的研究热点和发展趋势变化，可为围术期PI的管理提供参考，也为国内开展手术患者PI相关的研究提供借鉴作用。本研究采用文献计量学中共词分析的方法，基于PubMed检索1999年2月至2019年2月该研究主题的文献，对高频主题词进行双向聚类分析，以探讨手术患者PI的发展趋势和研究热点。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 通过《医学主题词表》确立主题词“pressure ulcer”和“perioperative period”，检索PubMed数据库，检索式为：“pressure ulcer”AND “perioperative period” OR “surgical patients”OR “perioperative patients”OR “operating room”，检索年限为1999年2月至2019年2月，共检索出文献139篇。文献纳入标准：与手术患者PI相关的文献，语言不限。排除标准：主题不符；会议论文。

1.2 研究方法 采用共词矩阵挖掘工具—书目共现分析系统(bibliographic item co-occurrence matrix builder，BICOMB 2.0)，对文献记录进行读取分析，提取关键字段为“主要主题词+副主题词”，统计主题词出现的频次，并将主题词出现的频次由高到低进行排序，根据这些主题词累计频次截取高频主题词。运用BICOMB 2.0软件将选取的高频主题词进行矩阵分析，生成词篇矩阵。利用gCLUTO图形聚类工具包(graphical clustering toolkit，gCLUTO)将词篇矩阵进行双向聚类分析，选择重复二分法进行聚类分析，相似性函数采用余弦相似函数，生成高频主题词的可视化山丘，相似程度高的主题词聚成一个小山丘。山丘的高度越高，表示类内的相似度越高,每个山丘即代表目前手术患者PI的研究热点。

2 结果

2.1 各年份文献发表量与国家分布情况 依据纳入和排除标准，对初步检索的文献进行标题和摘要的阅读和筛选，最终纳入121篇文献，文献题录以XML格式保存。121篇文献的发表时间主要分布于1999-2018年，将文献发表量按照发表时间进行统计，见图1。1999-2018年有关手术患者PI主题的文献发表量大致呈增加趋势，其中1999-2008年共发表相关文献34篇，数量相对较少；2009-2018年共发表文献87篇。手术患者PI的研究主要来自欧美国家，以美国、英国居多，其中美国66篇(占54.55%)，英国30篇(占24.79%)。

图1 1999-2018年国外手术患者PI相关文献的发表量

2.2 高频主题词分布 考虑到统计结果描述的代表性，本研究将累计频次百分比为前50%的主题词作为高频主题词，共截取24个高频主题词，词频较高的主题词依次是“压疮/流行病学(pressure ulcer/epidemiology)”，“压疮/预防和控制(pressure ulcer/prevention & control)”、“术后并发症/流行病学(postoperative complications/epidemiology)”，具体情况见表1。

表1 手术患者PI高频主题词的频次分布

2.3 高频主题词的双向聚类分析 选择类内相似度ISim相对较大，且类间相似度 ESim相对较小的聚类结果，通过调整聚类数目，多次比较聚类分析的结果。本次研究最终确定聚类数目为6，分别对应6个山丘，手术患者PI研究热点可分别归纳为：(1)术中医疗设备相关PI的研究；(2)手术患者PI的评估工具；(3)心血管手术患者PI的研究；(4)术中支撑工具的使用；(5)围术期PI的预防；(6)手术患者PI的影响因素。其中最高的山丘为术中医疗设备相关PI的研究，最低的山丘为手术患者PI的影响因素。

3 讨论

3.1 手术患者PI日趋引起关注，欧美国家研究遥遥领先 20世纪80至90年代，少数欧美国家学者[5-6]较先关注到手术患者PI这一研究领域。20世纪末至21世纪初，手术患者PI的研究逐步增多。从各年份的发文量来看，尤其是近10年，围术期PI越来越受到护理工作者的重视。2009年，美国压疮顾问小组(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)颁布了第一版《压疮预防和防治：快速参考指南》，将手术患者作为特殊人群纳入指南并给出预防措施的推荐意见。随着指南的逐步更新和完善，对手术患者PI的预防和评估的推荐意见更加具体和具备可操作性，这为国内临床护士围术期PI管理提供了科学的参考依据。

3.2 手术患者PI的研究热点

3.2.1 术中医疗设备相关PI的研究 2016年，更新的PI指南将医疗设备相关PI(medical device related pressure injuries,MDRPI)纳入了PI的范畴，并作了具体解释。指南中指出MDRPI是因诊断或治疗目的使用医疗设备，造成局部皮肤或者皮下组织损伤，损伤部位的外形与医疗设备的外形相似[7]。美国伤口造口失禁护理协会(The Wound,Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN)提出建议[8]，应在各医疗机构中开展有关MDRPI的研究，为其风险评估工具的开发、发布最佳实践总结以及护理质量的改进提供依据。

越来越多研究者开始关注MDRPI领域，通过提高认识和及时预防，大部分的MDRPI都是可预防的。国外MDRPI相关研究开始较早，最早关注于ICU患者以及儿童[9]。但是有关于手术过程中PI的报道相对较少，术中镇静引起的感觉功能障碍使得患者与设备接触的皮肤长期受压，容易导致MDRPI。近几年，国内对于MDRPI的研究也逐渐增多，但同样多数是聚焦于重症监护室(intensive care unit,ICU)患者和儿童[10]，缺乏有关术中PI发生情况的调研和报道。因此，在MDRPI的评估、相关护理规范及管理流程等方面需要研究者不断深入和完善。

3.2.2 心血管手术患者PI的研究 区别于一般的手术类型，心血管手术通常需要在低体温、体外循环状态下进行，极易发生PI，心血管手术患者成为围术期PI管理的重点关注人群。已有研究者开始探究心脏手术患者PI的影响因素，以帮助临床护理工作者掌握该类手术患者PI发生的特征。如Cox[11]和Tschannen等[12]发现，术后使用血管收缩药的心脏手术患者容易发生PI。研究[13]表明，该类手术中使用交替充气头垫可有效降低头枕部损伤及相关性脱发的发生率和严重程度。国内对于这类手术患者缺乏规范的、针对性的评估工具，应重视对心血管手术患者PI发生关键因素的识别，以及规范心血管手术患者PI的预防措施，从而有效减少院内PI的发生。

3.2.3 手术患者PI的评估工具 国外有关PI评估工具的研究起步较早，目前最常用的 PI风险评估工具是Braden量表，但已有研究[14]指出，Braden量表不适用于手术患者，对手术患者术中PI发生的预测效度较低。Kumari等[15]比较3种PI评估量表对印度外科患者PI损伤预测效度，发现3种量表中Norton量表的预测效度较好。Lopes等[16]基于不同的手术体位构建PI的评估工具，但未得到进一步推广验证。Munro[17]通过文献回顾和专家咨询建立围术期PI风险评估量表(Munro pressure ulcer risk assessment scale,简称Munro量表)，Munro量表在2016年美国围术期PI高峰论坛会议中被推荐使用。国内研究者贾静等[18]对Munro量表进行应用发现，Munro量表相较于Braden量表评估手术患者PI风险更具针对性，但也发现其存在一些问题，例如耗时耗力，增加护士工作量。

总体上看，国内有关评估工具的研究起步较晚。魏彦姝等[19]通过文献回顾和专家咨询研制术中PI的评估工具，评估内容虽然较全面，但缺乏大样本的应用，无法在各类手术人群中推广使用。未来仍需要结合手术患者特点，研制规范的、简单易操作的评估工具，并开展验证性研究，不断完善以提高评估工具的预测效能。

3.2.4 术中支撑用具的使用 手术患者术中长时间无法变换体位，也无法感知局部受压的不适，因此，选择合适的支撑工具缓解局部皮肤的受压程度是预防术中PI发生的重要措施。国外手术患者支撑工具的研究较多聚焦于各型的手术台床垫。Defloor等[20]通过监测局部皮肤与床垫接触的界面压力，比较手术台5种不同床垫的减压效果，发现使用粘弹性泡沫和聚氨酯泡沫床垫能降低界面压力。Feuchtinger等[21]采用随机对照试验比较4 cm厚的粘弹性泡沫床垫(加水垫)和标准床垫(加水垫)预防175例心脏手术患者术后PI发生的效果，最终结果显示，使用粘弹性泡沫床垫患者PI发生率(17.6%)稍高于标准床垫(11.1%)。国内在支撑工具领域的研究相对较少，多数是比较各型敷料对局部皮肤的保护作用，如杨海芳等[22]发现,脊柱后路手术中将凝胶体位垫联合伤口敷料贴于易受压处，可有效降低PI的发生率。PI的防治是护理工作中的重要一项，开展相关支撑工具的应用和评价研究，可为正确选择合适的支撑工具提供科学依据，进而有效减少PI的发生。

3.2.5 围术期PI的预防 围术期PI的预防涉及范围较广，包括术中预防性敷料的应用、基于循证的实践方案实施等方面。例如，Brindle等[23]比较预防性使用硅胶泡沫敷料与无敷料应用的心脏患者术后PI发生率，结果表明使用硅胶泡沫敷料的发生率较低。Spruce[24]提出，所有的外科手术患者都应评估PI发生的风险，并且制订围术期的预防策略。2015年，美国手术室护士协会(The Association of periOperative Registered Nurses，AORN)和美国伤口造口失禁护士协会(The Wound,Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN)的专家成员共同编写了围术期患者PI预防工具包，其中包括围术期患者PI质量改进的路径图，即围术期患者PI的定义、测量(评估)、分析、改进、控制以达到最终发生率为零的目标[25]。临床中需要加强护士相关内容培训，建立和完善围术期患者PI的规范流程，以达到科学、合理预防围术期患者PI发生的目的。

3.2.6 手术患者PI的影响因素 手术患者PI影响因素是很多研究者关注的焦点，涉及的范围包括不同手术类型、择期手术及术中急性PI的影响因素等。O’Brien等[26]探究术中相关因素对危重症患者术后PI发生的影响，发现术中输血的患者PI发生的风险较高。Tschannen等[12]认为，入院时低Braden评分、低身体质量指数(body mass index，BMI)值和较长的手术时间可作为手术患者PI的高危因素。对于肝移植手术患者，研究[27]表明，除了较长的手术时间，术中大量失血也是引起PI的重要原因。手术患者PI发生的影响因素错综复杂，关于手术患者PI影响因素的探究对提高PI风险的预测，进一步采取针对性的预防措施具有重要意义。目前,国内在这一领域研究已有很多，且不同研究得出的影响因素和影响程度各不相同，分析原因可能是研究人群、样本量、地域等存在差异，有待进一步开展大样本、多中心调查，探究各影响因素在手术患者PI中的作用。

4 小结

本研究采用文献计量的共词分析和双向聚类的分析方法，结合专业知识，总结了1999-2018年国外手术患者PI研究的发展趋势和研究热点，可以看出手术患者PI的研究越来越受到重视且研究逐渐深入，这为国内开展围术期PI的管理和手术患者PI的研究提供了参考和借鉴。但该方法本身存在一定的局限性，此方法是基于高频词进行双向聚类分析，高频词的选择在一定程度上影响聚类分析的结果，一些频率较低的主题词也可能成为未来研究的热点，故该方法主要针对目前的研究发展进行分析，预测未来的研究趋势作用较弱。