改良负压封闭引流技术治疗肛周坏死性筋膜炎的效果评价

张雷，田颖，于洪顺，张玉茹，王彦芳，殷毅，田磊，于国志，葛强，石岩

[1.北京市肛肠医院(北京市二龙路医院)肛肠外科，北京 100120;2.北京市隆福医院肛肠科]

肛周坏死性筋膜炎(PNF)是一种临床较为少见的肛肠科疾病，常继发于糖尿病、脑血栓及免疫能力低下的患者，主要以肛周皮下组织及浅筋膜坏死为临床表现，常伴有红肿、疼痛以及血疱等症状的出现[1]。PNF具有发病迅猛，病情较为凶险，预后差，病死率高等特点。对于PNF治疗的关键在于早期诊断，控制感染，积极手术清创引流、伤口护理等。以往治疗肛周坏死性筋膜炎采用的常规清创术，虽可有效清除坏死组织，但通常需要进行多次清创换药，不仅增加了患者的疼痛程度，其开放性手术切口的延长，也在一定程度上增加了细菌感染的概率[2]。负压封闭引流技术(VSD)利用特殊材料覆盖患者的切口，在负压的环境下促进引流创面的愈合，已成为近年来清创术的重要改良方案[3]。本文对改良VSD术治疗肛周坏死性筋膜炎的临床疗效进行了探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至2020年1月北京市肛肠医院收治的肛周坏死性筋膜炎患者77例，根据不同治疗方式将其分为对照组40例与观察组37例。对照组中，男性34例，女性6例；年龄范围26～67岁，年龄(41.8±3.5)岁；观察组中，男性32例，女性5例；年龄范围27～68岁，年龄(41.9±3.7)岁。年龄、性别、病程等临床资料，两组差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经北京市肛肠医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)肛周皮肤和浅筋膜出现广泛性坏死；(2)患者可有中毒症状并出现神志改变，未累及肌肉;(3)清创病理检查有细胞浸润、微血管栓塞以及组织坏死。(4)均在知情前提下自愿参与本次研究。排除标准：(1)克罗恩病、溃疡性结肠炎以及恶性肿瘤等疾病的患者；(2)存在手术禁忌证的患者；(3)接受抗凝治疗的患者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 对于合并糖尿病的患者需先调整其血糖水平，于术前12 h禁食水，并采取常规的清洁灌肠操作。

1.3.2 手术操作 取患者截石位，麻醉后于肛周坏死组织位置沿肌纤维的走向切开，将其筋膜间隙钝性分离直至坏死筋膜，彻底清除该处的坏死组织，所切标本及时送检。

对照组：采用橡皮筋或传统的引流管方式引流，在其伤口内置入聚维酮碘溶液及凡士林纱布条，若其脓腔较深，可置入多侧孔的硅胶导管进行引流，采用稀聚维酮碘溶液水、稀过氧化氢溶液以及0.9%氯化钠注射溶液对创面进行冲洗，每日换药1～2次。

观察组：(1)患者进入手术室后，取截石位，常规铺巾消毒，采取椎管内麻醉清创或扩创，在肛周坏死组织处，沿着患者肌纤维走向入路切开，然后将筋膜间隙钝性分离，至充分暴露坏死筋膜，清创炎性、坏死组织及失活组织，至见正常组织时停止，并取标本送病理室检检。(2)根据创面大小及深浅等情况对敷料进行剪裁，随后对手术创面进行覆盖与填充。预估好引流管所需侧孔的长度，将侧孔间距设置为1 cm左右，并将侧孔均匀排列于引流管的管壁上。(3)将剪好的2根引流管平行置入裁剪好的敷料内，并将其填充至创面位置，使每块敷料中都插入引流管。(4)采用生物半透薄膜覆盖封闭创面及引流管，使其形成密闭的负压空间。(5)采用外接冲洗液进行持续性的冲洗，早期的冲洗液可采取3 000 mL的0.9%氯化钠注射溶液与抗生素，后期则可采取3 000 mL的10%葡萄糖注射液与50 mg的山莨菪碱注射液，将冲洗液与负压吸引装置进行连接，并根据渗液及坏死组织等情况对其压力值进行调节。

1.4 观察指标 (1)各项手术指标，包括清创次数、愈合时间以及住院时间。(2)手术前后的疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)[4]对患者的疼痛情况进行评定与对比。(3)分别在术后当天、术后2周、4周截取创面肉芽组织，采用免疫组织化学法检测血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，试剂盒由上海邦景实业提供。判断方法:细胞质呈棕黄色则表示呈阳性，计算每毫米阳性细胞数。(4)比较两组肛门功能：分别于手术前、术后4周后测定肛管静息压(ARP)、肛管最大收缩压(AMCP)。

2 结果

2.1 手术指标 观察组患者的清创次数、愈合时间以及住院时间均明显小于对照组患者(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的各项手术指标对比

2.2 疼痛评分 疼痛评分各时点观测数据如表2所示。整体比较(两因素重复测量方差分析)知：各指标组间差异、时间差异及交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。两两精细比较并结合主要数据分析：两组患者在术前的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；经过手术后，两组患者的VAS评分均有明显下降(P<0.05)，其中观察患者的下降程度比对照组患者更为显著(P<0.05)。

表2 两组患者手术前后的VAS评分分)

2.3 创面生长因子 仿前做整体比较(两因素重复测量方差分析)知：各指标组间、时间及交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。两两精细比较并结合主要数据分析：观察组患者引流术后第2周、4周时创面(VEGF、bFGF较术后当天明显升高且高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后创面生长因子比较

2.4 肛门功能 两组患者术后第4周(ARP、AMCP与收当天比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后肛门功能比较

3 讨论

PNF通常发病较急，且进展迅速、感染范围大，威胁患者的生命安全。手术清创可有效清除坏死的筋膜及组织，从而缓解其临床症状，但部分患者通常在首次清创后需要再次甚至多次进行清创操作，以防止坏死组织的扩散，由此造成手术创面的增大，创面受到粪便及炎性渗出等因素的刺激，从而影响其疗效[5-7]。临床研究[8-9]报道，清创手术操作对机体局部组织的牵拉会引起水肿等不良情况的出现，对其术后引流及创面肉芽组织生长造成一定影响，从而导致疗程的延长。因此，良好的引流效果是提高术后创面愈合的关键因素。

VSD是在引流管与创面间使用了生物半透性敷料，构建了创面负压环境进行引流，有效提高了引流效果，是促进创面愈合的一种新疗法[10-11]。但在实际的应用过程中，由于患者肛周的创面大多较深且不够平整，其覆盖材料对感染坏死性的创面容易发生堵塞等不良情况，需对敷料进行多次更换，不仅影响了患者的负压吸引效果，同时也延长了患者创口的愈合时间及住院时间[12-14]。对此，本文在传统VSD的基础上进行了改良，利用了双平行的引流管，并将早期与后期的冲洗液进行了区分，不仅明显降低了引流管堵塞的概率，且对其局部感染等不良情况进行了有效的控制，对患者创面的愈合具有显著的临床效果。本研究采用的生物半透薄膜覆盖封闭创面，不仅可以完全覆盖创面，使得引流面积明显增加，还能防止引流管内血凝块以及坏死组织地侵入，保持引流通畅。在本研究结果中，采用改良VSD术患者的清创次数、愈合时间以及住院时间均明显小于对照组的患者(P<0.05)，且VAS评分也明显低于常规清创术的患者(P<0.05)。由此可知，将改良VSD术应用于肛周坏死性筋膜炎患者的清创治疗，可有效促进患者创面的愈合，改善其疼痛，对患者的预后具有重要的意义。

VEGF表达增加提示血管增殖；bFGF主要参与机体细胞的分裂、增殖过程，对生长因子受体活性以及细胞分裂具有促进作用，有利于局部组织修复[15-16]。一般而言，术后4周是创面愈合重要时期。观察组患者引流术后第2周、4周时创面VEGF、bFGF较术后当天明显升高且高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示VSD 有助于促进PNF患者肛周创面血管生成，加快创面愈合，这可能与VSD引流术可持续均匀负压吸附，可有效避免压力不均引起肛周局部组织缺血，同时VSD引流术还可改善患者肛周局部微循环，为肉芽生长以及新生血管生成提供有利的营养条件[17]。程学哲等[18]研究亦表明，VSD引流术可扩张患者微血管，有利于创面血液微循环，可改善组织血液供应，促进创面恢复。但本研究显示，两组患者肛门功能差异无统计学意义(P>0.05)，表明，改良VSD引流术对肛门ARP、AMCP的影响微弱，对保护患者肛门功能、改善预后有实际临床意义。