超声剪切波弹性成像在脑卒中患者小腿康复评定中的应用

郭忆，李雪梅，张皓，芦海涛，冯冰，王艺铮

1.中国康复研究中心北京博爱医院，a.超声科；b.神经内科，北京市 100068

剪切波超声弹性成像是一项能定量评价组织硬度的新技术[1]，已应用于甲状腺、乳腺、肝脏等的相关研究[2-4]，通过测量剪切波速度(shear wave velocity,SWV)提示组织硬度。近年来，这一方法逐渐被应用于肌肉、肌腱的超声诊断[5-6]，组织硬度增加，SWV增加[7]。用剪切波弹性成像研究跟腱有很好的重复性[8]。

在脑卒中后下肢运动功能障碍患者中，跟腱和小腿三头肌(腓肠肌内、外侧头和比目鱼肌)的康复有重要意义[9-10]。作为踝跖屈运动应力传导的关键结构，跟腱损伤使患者行走效率降低，容易摔倒[11]。小腿三头肌挛缩、疼痛、活动受限，影响下肢功能恢复，降低患者生活质量[12-13]。小腿肌肉和跟腱生物力学特性对患者康复计划的制定有重要作用[14]。

本研究利用常规超声结合剪切波弹性成像观察脑卒中下肢运动障碍患者康复前后小腿三头肌和跟腱弹性，以及跟腱长度和厚度[15-16]，为临床康复治疗提供参考信息[17]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年至2019 年在北京博爱医院神经内科和神经康复科住院治疗的脑卒中后偏瘫患者32例，其中男性21 例，女性11 例；年龄43～71 岁，平均(52±6)岁。均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议各类脑血管疾病诊断要点脑卒中诊断[18]。

纳入标准：①单侧肢体活动障碍；②患侧跖屈肌群张力改良的Ashworth 量表分级Ⅱ级或Ⅲ，肌力Ⅱ～Ⅳ级；③能独立行走15 步以上；④末次脑卒中病程3～6个月；⑤健侧下肢无运动障碍、腿部外伤史、手术史。

排除标准：①下肢严重肌肉或骨关节疾病；②重大疾病不稳定期；③不能配合治疗。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审批通过(No.2018-072-1)。

1.2 方法

分别于康复训练前后进行检测。采用ACUSON Oxana 2彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子公司)，探头为线阵9L-4，频率7～12 MHz。

患者俯卧位，双脚放松，脚尖悬于检查床外，置于放松中立位。先行常规灰阶超声检查，分别以比目鱼肌-跟腱交界点和跟骨结节为起止点，测量比目鱼肌跟腱长[19]，并测量跟腱中段厚度。启动弹性成像软件，将取样框置于感兴趣区并测量跟腱中段和小腿三头肌SWV[20]，距离骨表面和较厚筋膜表面至少5 mm[21]，每个部位测量3 次，取中位数。测量时使用超声导声垫，探头垂直于肌肉和跟腱，不加压、不移动[22]。分别测量患侧与健侧相应部位。

超声检查由超声科1～2 名高年资医师完成。康复训练在有经验的康复治疗师指导下完成。康复训练每次30 min，每周5次，共8周。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学处理软件分析数据。计量资料符合正态分布，以()表示，采用配对t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 小腿三头肌

治疗前，患侧小腿三头肌的SWV 均高于健侧(P＜0.05)。治疗后，患侧小腿三头肌SWV 均减低(P＜0.05)；除腓肠肌内侧头外，与健侧无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 跟腱

治疗前，患侧跟腱长度显著长于健侧(P＜0.001)；治疗后，患侧跟腱显著缩短(P＜0.001)，但仍显著长于健侧(P＜0.001)。跟腱厚度双侧及治疗前后比较均无显著性差异(P＞0.05)。治疗前，患侧跟腱SWV 明显高于健侧(P＜0.01)；治疗后，患侧跟腱SWV 有减小的趋势，但与治疗前无显著性差异(P＞0.05)，仍高于健侧(P＜0.05)。见表2。

表1 康复前后双侧小腿三头肌SWV比较(n=32,m/s)

表2 康复前后双侧跟腱长度、厚度和SWV比较(n=32)

3 讨论

脑卒中后运动障碍是由于上运动神经元损伤所致，腓肠肌和比目鱼肌痉挛临床较为常见[23-24]。小腿肌肉痉挛时硬度增加，但通常只能凭借医生经验主观评价[13]，缺少客观量化指标。小腿三头肌牵拉跟腱，跟腱硬度也会增加，而对跟腱的评价更加困难，甚至有“跟腱挛缩”的说法。超声剪切波弹性成像能通过测量剪切波在组织中的传播速度，估测组织硬度[25]。超声测量肌肉和跟腱的硬度，以及跟腱的长度和厚度，准确性大大提高。

本研究显示，脑卒中下肢运动障碍患者三头肌和跟腱硬度高于健侧；多数脑卒中患者患侧跟腱长度都比健侧长，证实肌肉长时间痉挛牵拉会引起跟腱继发性改变，脑卒中发病初期足跟不能着地并非由于跟腱挛缩。这为临床医生更加精准有效地康复肌肉痉挛提供了帮助。

治疗后，小腿三头肌痉挛减轻[26]，肌肉硬度下降[27-28]，同时跟腱紧张度减轻，跟腱硬度有所下降[29]。小腿肌肉痉挛的改善和跟腱紧张度的降低，可以促进患者下肢运动功能，提高行走能力，改善行走姿势[30]。

医生和患者的主观感受评价也认为，康复治疗可以明显缓解痉挛情况[13]，但缺乏客观量化的评价方法。超声剪切波弹性成像可以应用于脑卒中下肢运动障碍患者小腿肌肉痉挛和康复效果评价中，也可能推广到其他肌肉[31]，甚至进一步用于引导肉毒毒素注射治疗。

脑卒中患者经过长期正规康复治疗后，小腿肌肉硬度、跟腱硬度和长度与步行功能恢复程度的关系还需要进一步研究。

综上所述，脑卒中后下肢运动障碍患者可通过康复治疗明显改善小腿肌肉痉挛，对跟腱的牵拉有所缓解。这些都可通过超声剪切波弹性成像来很好评价。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。