MRI超薄斜轴位结合DWI对直肠癌系膜内淋巴结转移的诊断价值

伏红超，冯 赟，赵宾飞，周 慧，陈芙蓉，朱 莉，梁凯轶

（上海健康医学院附属嘉定区中心医院影像科，上海 201800）

结直肠癌是世界第三大常见癌症，其中约29%发生在直肠，其在我国的发病率也逐年升高［1-3］。淋巴结转移是影响预后的重要原因之一，在TNM分期中，阳性淋巴结数量的增加与预后不良有关［4］。因此，术前准确识别淋巴结，特别是转移淋巴结至关重要，可帮助临床制订手术计划。姜金波等［5］采用常规MRI扫描预测直肠系膜淋巴结，其结果与病理学分期一致性较差（K=0.399），不能对系膜内淋巴结作出准确预测，存在部分高估。本研究通过改良常规MRI扫描方案，使用倾斜扫描定位线行区域超薄扫描，将DWI与T2WI序列结合，以提高对系膜淋巴结转移的预测准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月至2019年12月收治的直肠癌患者60例，其中男39例，女21例；年龄35～83岁，平均（65.50±13.56）岁。术前均经病理活检证实，直肠镜示肿瘤下缘距肛缘3～11 cm，平均6.3 cm，术前均未行放、化疗。临床主要症状：腹痛、腹胀、腹泻、大便习惯改变，以及排便不适及血性黏液变化。直肠指检51例触及肠壁隆起物或菜花状肿物且指套血染；9例阴性。出现临床症状至明确诊断的时间为19～96 d，平均61 d。

1.2 仪器与方法 所有患者均行MRI检查，扫描前无需肠道准备。采用联影1.5 T MRI及8通道体部相控阵表面线圈，视野320 mm×280 mm。扫描范围从结肠末段至肛门覆盖全盆腔。扫描序列与参数：①直肠矢状位T2WI扫描，层厚5 mm，层距1 mm。②斜轴位T2WI扫描，扫描基线垂直于肿瘤长轴，肿瘤上下1 cm范围采用超薄扫描，层厚3 mm，层距1 mm，矩阵≤200×180。③垂直人体长轴的T2WI横断位扫描，层厚6 mm，层距1 mm。④直肠周围DWI扫描，b值取0、800 s/mm2。⑤直肠增强扫描。常规法使用常规扫描方案（①③⑤），改良法采用改良扫描方案（①②④⑤）。

1.3 图像分析 由2名具有10年以上读片经验的诊断医师使用双盲法阅片，观察系膜内淋巴结转移情况，意见不一致时讨论解决。淋巴结转移阳性判断标准：直肠系膜内出现软组织结节，淋巴结出现异常强度信号，增强扫描示淋巴结边缘增强或不规则，在DWI上为高信号，或成簇淋巴结≥3个。

1.4 手术及病理 所有患者均采用全直肠系膜切除术，即直视下在骶前间隙进行尖锐分离，保持骨盆筋膜完整、未受损伤，肿瘤远端直肠系膜切除≥5 cm。测量新鲜切除的标本及肿瘤最大径，用Alcian蓝浸染侧切缘，4%甲醛溶液固定48～72 h。将标本每隔0.5 cm连续横行切开，后取肿瘤外侧缘制成蜡块。切片：HE染色，显微镜下观察视野直肠系膜内淋巴结。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。影像学预测系膜内淋巴结转移与病理结果的一致性分析采用Kappa检验。K值越大，2种测量方法的一致性越好。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI表现 区域淋巴结转移表现为孤立淋巴结肿大或淋巴结呈簇样分布，直径1.5～12.5 mm，平均（5.5±2.3）mm。转移淋巴结在T1WI上信号等或低于正常肠壁，T2WI上信号稍高或等于肠壁；增强扫描转移性淋巴结可见强化；DWI表现为高信号结节（图1）。手术病理结果示60例中，20例肿瘤侵犯淋巴结，其中15例为N1分期，5例为N2分期（图1d）。

图1 男，57岁，直肠腺癌（T3N2M0）图1a T2WI非抑脂直肠系膜内见多枚低信号淋巴结，边缘不光整，信号欠均匀，约3点钟方向直肠筋膜受侵图1b 矢状位T2WI（非脂肪抑制）肛直肠结合部上方最大径约6 cm环形肿块，肿块环肠管1周，肠腔狭窄，浆膜面、肠周脂肪侵犯图1c DWI示直肠系膜内多枚不均匀高信号淋巴结（b=800 s/mm2）图1d 病理示（直肠）隆起型中分化腺癌，癌组织侵犯肠壁全层至浆膜外组织，脉管侵犯，肿块旁淋巴结2枚（HE×200）

2.2 常规法与病理结果对照（表1） 常规组MRI预测系膜内淋巴结转移与术后病理结果一致性较差（K=0.386，P=0.003）。敏感度55.0%（33/60）、特异度65.0%（13/20）、准确率75.0%（30/40）、阳性预测值56.5%（13/23）、阴性预测值81.1%（30/37）。

表1 常规法MRI预测淋巴结转移与病理结果对照例

2.3 改良法与病理结果对照（表2） 改良法MRI预测系膜内淋巴结转移与病理结果一致性较好（K=0.775，P＜0.001）,敏感度90.0%（54/60），特异度85.0%（17/20），准确率92.5%（37/40），阳性预测值85.0%（17/20），阴性预测值92.5%（37/40）。

表2 改良法MRI预测淋巴结转移与病理结果对照例

2.4 2种方法MRI预测淋巴结转移结果对照（表3） 2种方法预测淋巴结转移一致性一般（K=0.458，P＜0.001）。

表3 2种方法预测淋巴结结果对照例

3 讨论

淋巴结影像评价是恶性肿瘤分期的重要组成部分，也有助于对某些腹部传染性和感染性疾病的评价。淋巴管造影曾被认为是诊断淋巴结病变首选的影像技术，但随着多种新影像技术的发展，淋巴管造影逐渐被取代。MRI软组织分辨力较高，虽提高了对淋巴结、甚至微小淋巴结的检测和诊断能力，但仅依赖淋巴结大小和形态对恶性肿瘤进行淋巴结分期，精确度有限。研究［6］表明，约50% 直肠癌转移性淋巴结直径＜5 mm，术中依靠大小判断淋巴结有无转移缺乏科学性。

决定结直肠癌分期的关键病理征象是引流淋巴结的形态［7］，因此准确判断淋巴结至关重要。以往文献［8］显示，正常淋巴结与反应性增生淋巴结边缘多光整，信号较均匀，T1WI呈等低信号，T2WI呈等或稍高信号。正常直肠系膜内淋巴结体积较小，常规MRI很难显示［9］。DWI对盆腔恶性肿瘤及其淋巴结转移的诊断具有重要的临床价值［10-12］。当肿瘤组织浸润淋巴结后，淋巴结正常形态消失，淋巴结门消失，形态不规则，细胞密度增加，细胞外自由水空间减小，水分子弥散受限制，DWI上信号增高而被发现。而反应性增生淋巴结因无肿瘤细胞侵犯，体积虽增大，但形态仍正常。王亚宁等［13］发现，DWI对淋巴结的分期与组织病理学结果呈中度相关，在排除淋巴结转移时可靠性较高；而MSCT扫描、常规MRI扫描与淋巴结分期及病理结果无显著相关性。

目前观察环周切缘的主要序列T2WI横轴位，多垂直于人体长轴扫描。由于直肠分上、中、下3段，为迂曲走行的管状器官，肠管和病灶的走行与人体长轴不一致，垂直于人体长轴的常规轴位扫描有可能产生容积效应伪影及假象，影响转移淋巴结的显示。本研究将常规的横轴位扫描倾斜垂直于肿瘤及肠管长轴的斜轴位分段扫描，以避免部分容积效应伪影，更准确地显示系膜内淋巴结。改良法将DWI与T2WI序列结合，明显提高了转移淋巴结判断的准确率。本研究中常规MRI预测淋巴结一致性一般（K=0.386，P=0.002），而改良法预测一致性较好（K=0.775，P＜0.001），表明改良法可较准确地预测直肠系膜内淋巴结转移。本研究还发现，转移性淋巴结多形态不规则，边缘毛糙，内部信号欠均匀，可能与肿瘤侵润导致细胞密度增高、淋巴门消失有关，与以往文献［14］报道相似。

本研究不足：由于转移淋巴结的直径相差较大，对部分直径较小淋巴结ADC值的测定较困难，因此未对转移淋巴结的ADC值行相关统计分析。总之，MRI超薄斜轴位扫描结合DWI能较准确预测系膜内淋巴结转移情况，可为临床选择合理、准确的治疗方式提供影像学依据，提高直肠癌患者术后生存质量、延长生存周期。