基于美国肿瘤放射治疗协会颈部淋巴结分区标准的转移性淋巴结影像分析

张玥玥，郑 玲

（东部战区总医院医学影像科，江苏 南京 210002）

颈部具有非常丰富的淋巴结分布，超过全身三分之二的淋巴结分布于颈部各区域，颈部淋巴引流十分广泛且复杂，其在维持颈部组织液动态平衡中起重要作用［1］。原发恶性肿瘤易发生颈部淋巴结转移，其中最常见的是头颈部恶性肿瘤导致的转移，此外还有上呼吸道、胃肠道，以及淋巴瘤等恶性肿瘤。影像学检查在评估颈部转移性淋巴结方面有着重要价值。笔者回顾性分析2015年7月至2018年12月154例我院经病理确诊的原发恶性肿瘤并颈部淋巴结转移患者的CT及MRI资料，以探讨头颈部转移性淋巴结病变分布区与原发恶性肿瘤之间的相关性，为临床治疗及预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 154例中，男98例，女56例；年龄18～78岁，平均（55.6±16.3）岁。均行CT及MRI扫描，且经穿刺或手术病理证实。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT检查 采用Siemens Definition 64 CT，平扫后行增强扫描。扫描范围从颅底至上纵隔气管分叉水平。扫描参数：120 kV，230 mAs，开启CARE Dose 4D，螺距0.85，重建层厚及层距均为3 mm。增强扫描采用双筒高压注射器，以流率3 mL/s经肘静脉注入对比剂碘海醇（碘浓度350 mg/mL），剂量1 mL/kg体质量，以相同流率注入生理盐水30 mL。以对比剂示踪法自动触发扫描，延迟5 s行动脉期扫描，动脉期后延迟15 s行静脉期扫描。

1.2.2 MRI检查 采用GE Discovery 750 3.0 T MRI和头颈联合线圈。扫描序列与参数：T1WI TR 500 ms，TE 15～25 ms，T2WI IDeal TR 3 302～3 683 ms，TE 56～66 ms；视野240 mm×240 mm，层厚5 mm，层距5 mm。平扫行横断位和冠状位T1WI、T2WI扫描，增强扫描行横断位、矢状位和冠状位T1WI扫描，对比剂采用马根维显，剂量0.2 mmol/kg体质量。

1.3 诊断及分区标准 转移性淋巴结的诊断标准为具有原发肿瘤病史，未行放、化疗，且符合以下任意一项即可诊断［2-4］：①颏下、颌下淋巴结短径≥10 mm；②气管、食管沟旁、咽后淋巴结短径≥5 mm；③其他区域颈部淋巴结短径≥8 mm；④淋巴结中央发生坏死。根据2003年美国肿瘤放射治疗协会（radiation therapy oncology group，RTOG）发布的颈部淋巴结分区标准［5］进行分区。

2 结果

2.1 颈部转移性淋巴结的来源（表1） 154例转移性淋巴结中，148例原发肿瘤位于头颈部，另外6例来源于身体的其他部位。根据RTOG颈部淋巴结分区标准，最常发生淋巴结转移的部位为Ⅱb区（92/154），其次为Ⅱa区（57/154）及Ⅲ区（55/154）。58例鼻咽癌中4例放疗后出现罕见部位转移，位于颏下和枕突，46例咽后区转移性淋巴结均来源于鼻咽癌（图1）。27例甲状腺癌多累及Ⅳ区淋巴结（18/27）。154例中仅2例累及Ⅰa区淋巴结，分别来源于甲状腺癌及舌癌（图2）。

表1 154例原发肿瘤与其颈部淋巴结转移分布例

2.2 颈部转移性淋巴结的CT、MRI征象 154例中，双侧92例，单侧62例；多发116例，单发38例。84例转移性淋巴结内可见片状中央坏死区，CT表现为淋巴结中央呈片状密度减低（图3），MRI扫描T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描淋巴结呈环形强化，其内液化坏死区未见明显强化。58例可见淋巴结融合及包膜外侵犯（图2，4），淋巴结边缘模糊，周围脂肪密度/信号增加，与周围组织结构模糊不清。

图1 男，48岁，右侧鼻咽癌并右侧咽后淋巴结转移图2 男，72岁，右侧舌癌，右侧Ⅰa、Ⅰb区多发淋巴结转移并包膜外侵犯图3 男，64岁，左侧扁桃体癌，左侧Ⅱa区淋巴结转移图4 男，63岁，左侧喉癌并双侧Ⅱ区多发淋巴结转移，左侧Ⅱb区淋巴结包膜外侵犯

3 讨论

3.1 影像检查在颈部淋巴结转移性病变中的应用目前，CT和MRI是评价淋巴结有无转移的主要检查方法，能够综合评估颈部各分区淋巴结，可根据淋巴结大小、形态、其内有无坏死及淋巴结包膜外有无侵犯等影像学表现判断有无淋巴结转移。CT软组织分辨率较MRI低，有时难以区分淋巴结与周围软组织，但其对直径＜0.5 cm淋巴结的判断比常规MRI更具优势［6］。DWI有助于转移性淋巴结的评估，肿瘤细胞的增殖速度较快、细胞密度较高，导致细胞外间隙缩减，且细胞膜受限和大分子物质对水分子的吸附作用增大限制了转移性淋巴结内水分子的扩散运动，使其ADC值下降。此外，MRI的图像质量易受患者呼吸、心脏搏动及吞咽的影响。PET/CT通过PET与CT图像的融合，不仅能提高淋巴结的密度和空间分辨力，还能反映淋巴结的代谢情况。文献［7］报道其对转移性淋巴结的检测及N分期准确率达90%，但因价格昂贵，限制了临床应用。超声检查对转移性淋巴结的敏感度及特异度均较高，但对操作者的技术依赖性强，图像不宜进行回顾性分析且易受气管、食管内气体及颅面骨遮挡的影响，对咽后、咽旁间隙及中央组淋巴结的评估有一定局限性［8］。

3.2 颈部转移性淋巴结的影像检查诊断标准 影像学检查可观察转移性淋巴结的大小、数目、形态、是否有坏死及边缘是否清楚等。尽管目前对转移性淋巴结的大小仍存在争议，但这一指标作为颈部淋巴结转移评价中的重要内容已被广泛认可。以往文献［9］认为颈内静脉二腹肌周围和颌下淋巴结最大径≥15 mm、其他区域淋巴结最大径≥10 mm可作为转移诊断的指标，但病理结果表明其准确率较低，诊断可靠度较差。目前尽管不同文献报道的结果存在一定差异，但随着诊断特异度的提高，敏感度将有所降低，故需结合临床情况具体分析：将淋巴结短径＞5 mm作为诊断转移的标准时，诊断敏感度提高、漏诊率降低；将淋巴结短径＞8 mm作为诊断淋巴结转移的标准时，能够提高特异度，降低假阳性率。文献［4］报道，转移淋巴结的诊断标准多采用颏下、颌下淋巴结短径≥10 mm，咽后、气管、食管沟淋巴结短径≥5 mm，其他区域颈部淋巴结短径≥8 mm，与病理结果对照显示诊断效能较满意。本研究采用此标准。

3.3 颈部转移性淋巴结与原发恶性肿瘤间的关系转移性淋巴结的分布与原发肿瘤的淋巴引流途径有关。原发于颈部的恶性肿瘤，转移性淋巴结多位于颈深静脉淋巴结链。一般而言，原发恶性肿瘤的位置较高，则转移性淋巴结的位置也会相应偏上，如原发恶性肿瘤位置靠前，则转移性淋巴结的发生部位也偏前，反之亦然。本研究原发肿瘤位于颈部舌骨以上区域时，转移性淋巴结多位于Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ区。本组58例出现淋巴结转移的鼻咽癌患者在Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ区常可发现转移性淋巴结，另外，喉及下咽癌、舌癌常转移至以上区域。而发生于颈部舌骨以下范围的原发恶性肿瘤，Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ及Ⅳ区为转移性淋巴结常见部位。

有些淋巴结分区与原发肿瘤有一定相关性，可提示原发肿瘤的来源。如咽后区转移淋巴结基本起源于鼻咽癌，其他恶性肿瘤极少累及此处［10］。循序性是鼻咽癌淋巴结转移的一大特征，咽后淋巴结为其转移的起始站。文献［11］报道，鼻咽癌亦可出现跳跃式淋巴结转移，主要出现于颈深组、颈后三角区，即咽后淋巴结未见转移，而其他区域淋巴结发生转移，本组未见跳跃式转移。研究［12-13］显示，鼻咽癌咽后淋巴结转移的发病率与病变侵犯口咽、喉咽及咽旁间隙情况有一定相关性，而与颅底、海绵窦、颅内、鼻腔、颞下窝、眼眶等部位的侵犯无明显相关，这与咽后淋巴结的引流区域相一致。此外，本组58例鼻咽癌其中4例放疗后出现罕见部位转移，位于颏下和枕突，其转移机制需增加例数进一步研究。

甲状腺癌最多累及淋巴结的部位是Ⅵ区，其他肿瘤则较少累及。甲状腺淋巴管源于甲状腺滤泡周围组织，在甲状腺腺体内形成丰富的淋巴管网络，Ⅳ区食管沟淋巴结和气管前、喉前淋巴结是最先流入的区域，后再引流入颈内静脉淋巴结链（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）或上纵隔淋巴结（Ⅶ区），因此Ⅳ区淋巴结被认为是甲状腺癌的前哨淋巴结。本组27例甲状腺癌中18例在Ⅳ区发生淋巴结转移，其转移性淋巴结一般相对较小，边缘规整，增强扫描可明显强化或明显囊变伴壁结节及颗粒状钙化。

喉及下咽癌的转移性淋巴结多位于颈上、中深组、后三角区淋巴结，淋巴结较大，边缘不规整，常向外侵犯，增强扫描淋巴结不均匀强化，内部常伴坏死。涎腺癌的转移性淋巴结主好发部位为颌下、颏下、颈深组及咽后组，一般相对较小，边缘不整齐，增强扫描强化不明显，常有边缘环形强化。

虽然颈部转移性淋巴结绝大部分来源于头颈部肿瘤，但也可来源于全身其他部位肿瘤，如肺癌、胃癌、乳腺癌等。本研究中，6例来源于身体其他部位的原发恶性肿瘤，在这些转移性淋巴结中，较具特征性的是胃癌转移到Ⅴ区淋巴结，即Virchou淋巴结转移，其他体部恶性肿瘤的颈部淋巴结转移分区及CT、MRI表现均无特异度。本研究发现当原发肿瘤位于颈外时，转移性淋巴结最常出现在Ⅴ区，也可发生于Ⅱ、Ⅲ区，可能与癌细胞跳跃转移或逆行播散有关。

综上所述，颈部转移性淋巴结病变的分布区与其原发恶性肿瘤的淋巴引流区域密切相关。RTOG分区标准对判断颈部转移性淋巴结的原发恶性肿瘤来源具有重要参考价值。