失眠障碍认知行为治疗的临床研究进展

高祖涛 魏慧军 赵晓东

摘要 近年来失眠障碍的认知行为治疗是国内外失眠临床研究的热点之一，虽然被各指南公认为较理想的失眠治疗方法，并有较多优势，但其临床应用不足，存在一定的局限性。本文介绍了失眠认知行为治疗的理论基础、评估工具、技术组成、临床优势等，并详细分析该治疗的局限性与不足，并提出应对措施与综合应用建议，期望对临床实践带来积极影响。

关键词 失眠;认知行为治疗;综述

Abstract Cognitive behavioral therapy for insomnia（CBT-i）was one of hot spots in the clinical researches of insomnia at home and abroad in recent years.Although it is recognized as an ideal treatment for insomnia by the guidelines with lots of advantages，its clinical application is insufficient.This paper introduces the theory，assessment tools，technical composition and clinical advantages of CBT-i.We analyze the limitations and insufficiency of the treatment in details，and suggest the solutions and advices for comprehensive application，hoping to get positive impact in clinical practice.

Keywords Insomnia; Cognitive behavioral therapy; Reviews

中图分类号：R395.5 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.05.072

失眠障碍是普通人群中较常见的长期问题。它的特点是在适宜的睡眠条件下，仍睡眠起始困难、睡眠总时长减少、睡眠质量下降等，并影响日间功能。失眠障碍可以作为其他躯体疾病或精神疾病的并发症，也可以作为单独疾病存在[1]。2016年我国失眠症的现患率为15%，高于欧美国家。2019年《健康中国行动（2019—2030年）》将减缓失眠症现患率作为国民心理健康促进行动的目标之一[2]。目前，失眠障碍的治疗主要包括药物治疗、中医治疗、物理治疗、心理治疗等[3]。其中失眠的认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBTI）被国内外各失眠指南推荐为成人慢性失眠的首选治疗方案[3-6]。从文献计量学的角度证实，CBTI是近些年来国内外失眠临床研究的热点之一[7]。本文从CBTI的理论基础、评估工具、技术特点、临床优势和不足等方面阐述最新的研究进展。

1 CBTI的理论基础与评估

失眠障碍的原因较多，可以先从内稳态失衡、昼夜生物节律失调、过度觉醒、相关躯体或精神共病、药物影响或其他因素进行综合分析，并确认其可能的成因。再按照“3P”模型，积极关注失眠的易感因素、诱发因素和维持因素。CBTI正是建立在“3P”模型的基础上[3]。易感因素是指先天的脆弱特质，如强迫型人格、敏感胆怯的个性特征和先天较弱的内稳态睡眠系统等。诱发因素是指直接诱发失眠的因素，如较大的压力、社会生活事件、躯体疾病、精神心理疾病、新冠肺炎引起的创伤后应激障碍等。维持因素是指维持不良睡眠模式的因素，如作息不规律、睡前服用浓茶、将失眠灾难化、对睡眠过高期望、过度依赖医生等[8]。对同一可能的诱发因素，不同人群感受与应对方式不同，而易感因素的人群往往会产生不合理的认知、不适当的应对。

全面系統地评估失眠障碍的影响因素是CBTI的首要工作，而心理评估对CBTI尤其重要，如焦虑自评量表、贝克抑郁自评量表等。睡眠日记是CBTI疗法的良好评估工具，既能评估主观睡眠状况，又能记录睡眠卫生习惯。临床上通常使用主观量表进行睡眠质量评估，如匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表、失眠严重指数量表、疲劳严重程度量表等。而多导睡眠监测和体动记录检查不建议作为失眠的常规诊断与评估手段;合并其他睡眠障碍、难以诊断、难治性的失眠时，可考虑多导睡眠监测;发生睡眠—觉醒障碍时，建议使用体动记录仪[3]。

2 CBTI的技术组成与特点

CBTI是由多种技术组成的综合疗法，一般包含睡眠卫生教育、放松疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法和认知治疗，前三项疗法被2017版《中国成人失眠诊断与治疗指南》列为Ⅰ级推荐[4]。睡眠卫生教育主要是纠正不利于睡眠的行为习惯，需要与其他疗法共用;放松疗法是通过放松训练，降低入睡时的阻抗并减少觉醒次数与时间;刺激控制疗法通过行为干预与床相关的活动，重建床与入睡的积极关系;睡眠限制疗法主动减少清醒状态的卧床时间，提高睡眠效率，并限制日间小睡，增加夜间入睡驱动力;认知治疗通过改变过高期望、过度关注等不合理的睡眠认知，重建理性、积极的睡眠信念等[3-4]。目前临床运用的CBTI方案中一般包含3个或3个以上疗法，且至少2个以上的Ⅰ级推荐干预措施。国内一项系统回顾研究，纳入51项CBTI的临床研究，结果表明超过90%符合指南推荐的CBTI方案，超过60%采用了4个或4个以上的疗法，33.3%采用3个或3个以下的疗法，约6%未报道具体的疗法[9]。

3 CBTI的最新研究发展

3.1 CBTI的临床优势 CBTI能有效改善不合理的认知与行为因素，重建积极的睡眠认知行为模式，持续改善失眠，近期疗效与药物相当，远期疗效优于药物治疗，无不良反应，并有足够的循证医学证据证实[3-4，10-11]。国内最近一项纳入14篇文献包括13个随机对照研究的荟萃分析结果表明，2～3个月时CBTI组的疗效开始优于药物组，3个月时主观、客观睡眠质量指标均优于药物组，建议长期应用[11]。对有药物禁忌的特殊人群，如孕妇、重度睡眠呼吸暂停低通气综合征、肝肾功能严重损伤等不宜服用催眠药物者，建议使用CBTI[3-4]。国外一项系统回顾研究推荐CBTI用于共病性失眠[10]。国内一项随机对照临床研究纳入56例脑卒中后失眠症患者，治疗2周后，CBTI联合右佐匹克隆组在睡眠质量、焦虑状态、抑郁状态方面皆优于右佐匹克隆组（P<0.05）[12]。另一项随机对照临床研究纳入106例高血压伴失眠障碍患者，对照组进行高血压常规干预，观察组在对照组基础上增加网络化CBTI，治疗8周后，观察组在睡眠总时长、入睡时间、睡眠效率和平均收缩压上都优于对照组（P<0.05）[13]。CBTI联合药物治疗失眠障碍，在保障疗效的基础上，既能降低患者对药物治疗的依赖性与心理负担，又能帮助患者减少药物的使用量。Taylor等[14]研究进行8周的CBTI联合药物治疗后，一半以上的患者彻底停掉催眠药物，其他未停药的患者也明显减少了药物剂量。另一项类似的随机对照研究发现，CBTI既能减少催眠药物用量，又能减少药物不良反应[15]。

3.2 CBTI的不足与应对 国内各指南虽然阐述了传统CBTI疗法的具体原理与内容，但未提供详细的操作流程。临床使用中往往不够规范，缺少系统正规的培训。美国睡眠行为医学专家帕里斯提出标准化逐次访谈式的CBTI，8周为1个疗程，每周1次，包含入组评估、睡眠滴定、睡眠卫生教育、纠正负性自动观念、改变侵入性思维、终止评估等内容[16]。王东明[15]等通过标准化逐次访谈式的CBTI联合药物治疗66例非器质性失眠症患者，治疗8周后，发现CBTI联合药物组有效率比药物组高22.8%，在焦虑特质、焦虑状态、睡眠效率、睡眠紊乱、日间功能的改善方面均优于对照组（P<0.05）;观察组能有效改善焦虑特质，降低了失眠复发的概率，而药物组仅能改善失眠症状和焦虑状态。这种标准化的CBTI，规范了治疗策略、操作流程、干预周期、治疗频率和每次治疗时间等，可操作性强，便于系统学习，为CBTI的规范化应用提供了一种方案。

传统CBTI比常规治疗需要更高的经济与时间成本。国内CBTI治疗师较少，远远不能满足临床需求[17]，而且对治疗师的综合能力要求高，既要掌握一定的临床医学、心理学知识，还要熟悉睡眠医学、CBTI等。对于国内公立医院，开展传统CBTI的经济效益低，面临政策性亏损的风险。通过团体CBTI、网络化的CBTI分别能解决以上部分问题，且疗效确切[18-20]。相对传统CBTI，团体形式的CBTI患者的时间成本基本不变，但患者可以平摊经济成本，明显提高治疗师的工作效率，扩大临床受众面。团体治疗时患者们有着类似的经历或问题，认识到自身并非特殊，有利于提高治疗信念。周围患者的症状缓解也能发挥积极的鼓励效应，提高团体治疗的依从性。但对于同质化水平差的团体患者，不建议进行团体CBTI，建议根据团体患者的特征开展[18]。网络化的CBTI，让患者随时随地都能接受治疗，避免工作时间和区域交通的限制。全自助式或半自助式的网络化CBTI，减少了对治疗师的依赖，避免部分患者对心理治疗的病耻感，并且有效降低医务人力成本，显著提高治疗效益。而该方式的缺点，没有医疗场景的治疗权威性，治疗依从性会降低。部分老年人对网络操作技术不了解，而这类人群又是失眠的主要群体，对有自杀风险的患者关注不足等[20]。

CBTI疗效与认知行为模式的改变密切相关，但其改变需要一个时间过程，也就可能导致CBTI前期治疗的低效力。通过医生的权威性，与患者有效沟通，保障前期治疗的依从性是整个干预过程的关键。通过CBTI中的睡眠限制疗法，人为限制卧床清醒时间，提高夜间的入睡效能，可能引起日间嗜睡、疲劳等不适症状。所以需要治疗前的良好医患沟通，又要对限制时间进行合理的控制，提高依从性。同时睡眠限制法不建议用于患有异态睡眠、双相情感障碍、癫痫等共病失眠患者，存在加重以上共病的风险[21]。CBTI对治疗师的要求高，也要求患者有一定的配合度，如部分老年患者受限于文化教育程度，对治疗方式不认可，最终无法坚持治疗或疗效不佳。另外CBTI常用的评价工具睡眠日记，要求患者每天记录睡眠情况，而高频率记录不佳睡眠的过程，可能引起负面的心理暗示，对于急躁脆弱特质的易感人群可能加重焦虑并恶化失眠。对于此类人群建议使用每周或每月评价一次的睡眠量表。

3.3 CBTI的綜合应用建议 CBTI的早期治疗可联合药物治疗或中医治疗、物理治疗等，可在近期内改善症状，避免病情加重并提高依从性。当综合治疗的疗效稳定后，再间断性地使用其他疗法直至停用。同时长期进行CBTI，维持疗效稳定，这种综合干预方案能获得较好的近期和远期收益。正在接受其他治疗的失眠障碍患者，也建议增加CBTI进行增效，并起到补充并逐步替代的作用。单用CBTI其治疗依从性不足时，也建议尽快增加药物治疗或中医治疗等，而将物理治疗作为辅助的干预手段[3-4]。

4 小结

失眠障碍不仅影响广泛，而且随着时间的推移会持续存在，危害社会公共健康。尽管CBTI是有益的，且优势明显，但国内外能接受CBTI的慢性失眠障碍患者不足1%[22]。国内相关的临床应用研究尚处于初级阶段，CBTI的各种问题尚待进一步解决。CBTI的理论基础是西方心理治疗理论，符合欧美的民族、文化背景，为了避免东西方文化差异造成的不相容性、矛盾性，CBTI的本土化是必然选择[23]。目前需完善符合中国国情的CBTI技术，并建立相应的规范标准。失眠障碍往往涉及神经内科、精神科、老年病科、呼吸科、耳鼻喉科、妇科等多个科室[24]，如扁桃体肥大引起的重度睡眠呼吸暂停低通气综合征并伴随失眠障碍。单独的专科存在一定的局限性，需要建立以“失眠障碍”为核心、多学科协作诊疗的新模式。对于失眠障碍，根据循证医学的高级别证据、临床专家的有效经验、患者合理的价值观等，进行相应的临床决策，并结合“生物—心理—社会医学”的治疗模式，在睡眠卫生健康教育和病因治疗的基础上，联合CBTI、药物治疗等综合手段，积极探索更加合理优化的个体化解决方案，期望对临床实践带来积极影响。

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