主动呼吸循环技术联合回馈教学对肺癌手术患者快速康复的影响

丁 倩，何 爽

河南省人民医院（郑州大学人民医院），河南郑州 450000

调查结果显示我国肺癌的发病率和病死率已居恶性肿瘤首位［1］。目前肺癌仍以手术治疗作为主要的治疗手段，肺部并发症的发生是影响肺癌手术患者预后的重要因素，其发生率在12%～40%［2-3］，主要包括肺部感染、肺不张、低氧血症等，有效排痰和深呼吸是预防和降低肺部并发症的关 键［4］。主 动 呼 吸 循 环 技 术 （active cycle of breathing technique，ACBT）是一种高效的、可自主控制的弹性康复呼吸训练模式［5-6］。回馈教学是通过对患者或家属进行宣教再让其重复所获得的信息或技术动作，护士根据患者的反馈了解其掌握程度，从而对其错误及不规范的动作进行纠正的一种健康教育模式［7］。本研究将ACBT联合回馈教学应用于肺癌手术患者，对患者的快速康复有较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象

纳入标准：经病理诊断确诊为原发性肺癌；清醒能合作，术前生活可自理；有一定的沟通和理解能力；自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：行全肺切除术；中途退出本研究；合并有其他严重疾病；术后有活动性出血倾向；不能耐受ACBT训练或6min步行试验。本研究已通过医院伦理委员会审查。采用便利抽样法将河南省某三级甲等医院胸外科2018年3月至6月收治的患者纳入至对照组（50例），将7月至10月收治的患者纳入至观察组（50例）。对照组：男23例，女27例；年龄30～70岁，平均（61．65±9．62）岁；文化程度大学及以上9例，初高中23例，小学18例；吸烟人数23例，吸烟史4～17年，平均（8．23±7．46）年；组织病理学腺癌23例，鳞癌21例，小细胞癌6例；手术方式胸腔镜肺叶切除术32例，胸腔镜肺楔形切除术13例，胸腔镜肺段切除术5例。观察组：男26例，女24例；年龄32～71岁，平均（58．47±13．78）岁；文化程度大学及以上11例，初高中19例，小学20例；吸烟人数26例，吸烟史4～20年，平均（10．46±9．44）年；组织病理学腺癌25例，鳞癌17例，小细胞癌8例；手术方式胸腔镜肺叶切除术33例，胸腔镜肺楔形切除术13例，胸腔镜肺段切除术4例。两组患者在性别、年龄、文化程度、吸烟史、病理类型、手术方式等方面比较差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 对照组

对照组患者给予胸外科肺癌手术常规护理，包括：入院后指导患者完善各项检查、术前戒烟、术前宣教，术后监测生命体征，做好管道护理及呼吸道管理、疼痛护理、心理护理等。肺癌术后患者常规规律应用静脉抗菌药物、黏液溶解剂及平喘、营养支持类药物治疗，术后根据疼痛评估情况遵医嘱应用镇痛药物。患者在术前、术后接受常规的呼吸功能训练，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽训练。责任护士在术前1d指导患者进行常规呼吸功能训练1次；术后指导患者坚持呼吸训练，3～5次／d，并鼓励患者有效排痰，根据胸外科编排的术后康复操指导患者进行肢体功能锻炼及下床活动。术后康复操遵循循序渐进原则，手术后第1天、第2天，运动2次／d，5～10min／次；术后第3天、第4天逐渐增加运动量及下床活动时间，2～3次／d，20～30min／次；术后第5天直至出院继续按照术后康复操内容进行肢体功能锻炼，3～4次／d，20～30min／次。

1．2．2 观察组

观察组患者术前、术后护理和术后康复操行肢体功能锻炼及下床活动同对照组，在此基础上进行ACBT联合回馈教学。

1．2．2．1 成立回馈教学小组

由护士长担任组长，成员包括2名护理组长，6名责任护士，1名呼吸治疗师。护士长对责任护士进行ACBT以及回馈教学的培训；2名高年资责任护士和呼吸治疗师查找文献，小组成员运用头脑风暴法，分析ACBT在肺癌患者中实施的难点，随后选择小组中完成ACBT动作最标准的1名成员，在呼吸治疗师的指导下，根据ACBT的内容制作肺癌患者ACBT宣传海报及视频，内容包括：ACBT的动作要点、锻炼时机、锻炼频次、每次持续时间、动作的难点及解析等内容。

1．2．2．2 制定 ACBT干预方案

ACBT是一种直接作用于气流，从而帮助气管、支气管内的痰液排出的方法。一个ACBT循环包括4～6个呼吸控制训练、3～5个胸部扩张训练及3～5个用力呼气技术训练［8-9］。呼吸控制训练：患者取高侧卧位、放松坐位、前倾站位等，使患者处于一种最舒适的位置，放松上胸部和肩部，以及腹部。患者依据自身情况调节呼吸的速度和深度，鼓励尽量利用膈式呼吸，即上胸部和肩部放松，利用下胸部完成呼吸。胸部扩张训练：该训练的重点在于主动的深吸气运动。要求患者在吸气末时屏气3s，随后被动呼气，将患者或者治疗师的手放置于需要鼓励运动的胸部区域，嘱患者深吸气后屏气3s，通过本体感受刺激进一步促进肺部扩张，最初可能引起这部分肺的通气增加，随后，胸壁运动也相应增加。用力呼气技术训练：让患者深吸气吸到最饱，感觉到胸廓最大容积，然后先进行小量吸气后的呵气运动，再进行重复深吸气后最大呵气运动以便于将更远端的分泌物松解咳出。患者取舒适体位，缓慢深吸气至极限，然后缓慢用力呼气，吸气时间与呼气时间比为1∶4，患者自觉呼气有阻力为宜，呼气3次后间隔5次正常呼吸，每次练习使用15min，3～5次／d，直至出院。

1．2．2．3 回馈教学方法

由呼吸治疗师在术前1d上午集中讲授ACBT，播放ACBT视频，下午实施回馈教学。方法：评估术前患者对ACBT的掌握程度。让患者用通俗的语言描述ACBT的目的、动作要领、循环顺序和注意事项，并进行现场演示，随后通过肺癌患者ACBT海报指导患者锻炼、纠正错误信息。对患者操作正确的部分给予肯定和鼓励，对于有偏差的部分，给予纠正，确保患者能够正确练习此项技术；再次评估患者掌握情况。请患者再次回答或者演示ACBT的操作方法，直至患者完全掌握。患者术后生命体征平稳，麻醉清醒6h后即可行ACBT训练，术后第1天由责任护士督促患者进行 ACBT训练，时间点为09：00、11：00、16：00，每个时间点做3～5个循环，每次15～20min。ACBT训练完成后，责任护士在肺康复执行单上签字，直至患者出院结束督促练习。

1．3 效果评价

1．3．1 肺部并发症发生率

肺部并发症主要包括肺部感染、肺不张、低氧血症。肺部感染是指新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰；发热；肺部实变体征和／或干湿性啰音；血常规检查提示 WBC＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴核左移；胸片或者胸部CT等影像学检查出现片状、斑片状阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。临床诊断病例描述为以上1～4项中任何1项加上第5项阳性，并除外肺结核、肺感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等［10］。肺不张是指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少［11］。低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压低于同龄人的正常下限，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降［12］。由主管医生在患者术后住院期间判断肺部并发症的发生情况。

1．3．2 6min步行试验距离

6min步行试验是一种简单易行、能反映患者日常生活情况的方法，根据美国胸科学会（ATS）制定6min步行试验操作指南［13］进行测试。由责任护士分别在术前1～2d及术后第4天对患者进行1次6min步行试验距离测量，在病区走廊地面上标记一条长30m的地标线，按试验要求每隔3m做一刻度标识，让患者以能耐受的最快步行速度往返步行，记录患者6min步行试验的距离。

1．3．3 胸腔闭式引流管留置时间及术后住院时间

胸腔闭式引流管留置时间指从术后当天至胸腔闭式引流管拔除所用的天数；术后住院时间指从术后第1天至出院当天的天数。相关数据均由研究者本人从患者的住院病例中提取。

1．4 统计学方法

采用SPSS 22．0统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差统计描述，计数资料采用例数进行统计描述；两组患者肺部并发症发生率比较采用x2检验，两组患者6min步行试验比较使用t检验，胸腔闭式引流管留置时间及术后住院时间的比较采用Mann-WhitneyU检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者肺部并发症发生率比较

观察组患者肺部感染、肺不张、低氧血症等并发症发生率低于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 两组肺部并发症发生率比较

2．2 两组患者6min步行试验距离比较

术前，两组患者6min步行试验距离比较差异无统计学意义（P＞0．05）；经干预后，术后第4天观察组患者6min步行试验距离大于对照组患者，比较差异具有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 两组患者6min步行试验距离比较（） m

表2 两组患者6min步行试验距离比较（） m

组 别 例数 6min 步行试验距离术前 术后第4天50 517．29±7．04 410．32±23．55观察组 50 520．38±9．56 437．73±13．92 t值 -1．947 -7．对照组499 P值 0．054 ＜0．001

2．3 两组患者胸腔闭式引流管留置时间及术后住院时间比较

观察组患者胸腔闭式引流管留置时间及术后住院时间均短于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

表3 两组患者胸腔闭式引流管留置时间及术后住院时间比较（） d

表3 两组患者胸腔闭式引流管留置时间及术后住院时间比较（） d

术后住院时间对照组组别 例数 胸腔闭式引流管留置时间50 5．35±0．99 8．25±1．65观察组 50 4．20±0．77 6．25±1．02 Z值 -3．410 -3．791 P值 ＜0．001 ＜0．001

3 讨论

3．1 ACBT联合回馈教学可降低肺癌手术患者肺部并发症发生率

手术对患者的气管、支气管等造成严重刺激，再加上麻醉药物的作用，使患者痰夜分泌过多；加上术后患侧肺组织受损，肺泡萎缩等因素均会对患者的肺功能造成重大影响，使患者易于在术后早期出现各种呼吸系统的并发症，如肺部感染、肺不张、低氧血症等［9，14-16］。术后早期进行呼吸功能训练，能减少并发症的发生。钟就娣等［4］研究结果表明应用ACBT训练可以使患者呼吸肌群的耐力和力量得到增强，进而减少患者术后呼吸系统并发症的发生。可能是因为传统的讲解式健康教育不能让患者准确掌握呼吸训练的方法，且护士未及时对患者的动作及锻炼效果进行评价与指导，而回馈式教学作为一种可以保证信息双向传递的健康教育方式，通过讲解后的反问式提问鼓励患者复述宣教的内容，此过程不仅能帮助患者强化记忆，同时根据患者的反馈，护士可以准确了解患者的掌握程度，以便查漏补缺，不仅有助于帮助患者快速掌握ACBT技术的技术要点，同时培养患者主动锻炼的意识，提高患者的自我管理能力。本研究结果显示，观察组肺部并发症的发生率低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0．05）。说明ACBT联合回馈教学可改善患者呼吸功能，有效清除呼吸道分泌物，促进肺复张，并降低肺癌手术患者肺部并发症的发生率，提高手术治疗效果。

3．2 ACBT联合回馈教学可加速肺癌手术患者的康复

研究发现，肺癌患者术后携带胸腔引流管是造成术后疼痛的一个重要原因，带管时间过长会导致患者术后并发症发生率增高，住院时间延长，医疗成本增加［17］。ACBT作为一种呼吸功能锻炼技术，有助于帮助患者清理呼吸道分泌物，促进肺膨胀，缩短带管时间［18］。ACBT要求患者使用膈式呼吸，通过训练膈肌的活动度，促进气体交换，增加肺活量，提高呼吸的效率，进而提高患者的活动耐力［19］。而胸部扩张技术和用力呼气技术既可以增加肺的通气功能，避免术后出现低氧血症，又可以促进痰液向中央气道移动，从而促进痰液排除，加快肺功能恢复［20］。本研究结果显示，两组患者术后6min步行试验距离均较术前下降，但观察组患者结果优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0．05）；胸腔闭式引流管留置时间与术后住院时间均短于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0．05）。说明ACBT联合回馈教学可以有效地改善患者的肺通气和肺换气，促进肺功能恢复，从而改善患者的活动耐力，加快患者的康复，符合加速康复外科理念。