国产明视软镜联合硬膜外导管表面麻醉在清醒困难插管中的应用

李 辉，涂泽华，金 亮，朱亮先，王立勋，卢增停

(南方医科大学附属小榄医院 麻醉科，广东 中山 528415)

困难气道已经成为一个困扰临床麻醉工作的棘手问题，具有5年以上麻醉经验的麻醉医师面临的面罩通气困难或者气管插管困难，亦或者是兼具二者的情形[1-2]。麻醉医生通常需要保留患者自主呼吸，来实施清醒镇静表面麻醉气管内插管，以达到安全又舒适的目的。轻度镇静基础上做好气管内表面麻醉是舒适的关键所在。纤维支气管镜(FOB)联合环甲膜穿刺表面麻醉(Cyclomethylenema)是常用于临床的一种方法，但对于某些如肥胖或颈部肿物患者,环甲膜穿刺不易实施，且患者对有创操作存在一定的心理恐惧[3]；国产明视插管软镜(Domestic video intubationscope，DVIS)是一种新型的气管插管便携式电子软镜，其构造和操作方法与纤维支气管镜(Fiberoptic Bronchoscope，FOB)类似[4]，该软镜内设计有独立的给氧通道和吸引通道，可运用DVIS给氧通道联合硬膜外导管进行无创表面麻醉；本次围绕国产明视软镜联合硬膜外导管表面麻醉(Topical Anesthesia through Epidural Catheter)在困难气道清醒插管中的应用开展研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准(1)困难气道的诊断符合《困难气道管理专家共识》[5]中相关标准者；(2)无本次研究所用麻醉药物禁忌者；(3)具有良好认知功能，能够配合清醒气管插管者；(4)困难气道患者和(或)家属签署《知情同意书》。

1.2排除标准(1)严重心肺脑血管疾病，长期服用药物影响血压和HR、重要脏器功能不全患者；(2)Mallampati分级Ⅱ级以下者；(3)需全身麻醉者。

1.3一般资料本研究经南方医科大学附属小榄医院医学伦理委员会批准。选取于我院2018年1月-2019年12月收治的60例困难气道患者为研究对象，按照随机数字表分为纤维支气管镜组(对照组)30例、国产明视插管软镜组(观察组)30例。对照组中男12例，女18例；年龄28～62岁，平均(44.93±12.78)岁；体重44.5～76.1 kg，平均体重(59.85±3.48) kg；美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级：14例Ⅰ级、16例Ⅱ级；Mallampati分级：12例Ⅱ级、18例Ⅲ级。观察组中男14例，女16例；年龄27～64岁，平均(41.4±12.93)岁；体重44.8～76.5 kg，平均体重(59.93±3.51) kg；美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级：15例Ⅰ级、15例Ⅱ级；Mallampati分级：10例Ⅱ级、20例Ⅲ级。两组困难气道患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.4麻醉方法和插管方法所有患者术前禁饮食8 h,术前30 min阿托品0.5 mg肌肉注射。入室后使用Philips监护仪常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)、心率(heartrate，HR)、血压(blood pressure，BP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、脉搏血氧饱和度(pulse blood oxygensaturation，SPO2)。局麻下行桡动脉有创穿刺置管持续监测有创动脉血压(arterial blood pressure，ABP)，取稳定5 min后的数值作为麻醉前基础值，开放静脉通路输入复方氯化钠溶液。预先给予患者面罩(氧流量6 L·min-1)吸氧，给予右美托咪啶(DEX)0.4～0.7 μg·(kg·h)-1恒速输注。患者Ramsay镇静评分达3分后，开始实施表面麻醉。

对照组：采用1%丁卡因和3%麻黄碱进行鼻黏膜表面麻醉，并使用利多卡因气雾剂立快妥(广州市香雪制药股份有限公司)喷3次进行口腔表面麻醉。常规消毒铺巾，操作者戴帽子、口罩和无菌手套，取5 mL注射器抽取2%利多卡因2～4 mL，左手拇、示指分别固定穿刺部位皮肤，右手持注射器于环甲膜处垂直刺向气管，当突然阻力消失有落空感，即刻轻轻回吸，见有气泡抽出即表明穿入气管内。然后将利多卡因迅速注入气管内，拔出针头，嘱患者咳嗽后，屏气呼吸。5 min后,FOB引导下经鼻清醒气管插管。

观察组：采用1%丁卡因和3%麻黄碱进行鼻黏膜表面麻醉，并使用利多卡因气雾剂立快妥(广州市香雪制药股份有限公司)喷3次进行口腔表面麻醉。将硬膜外导管(南京宁创医疗设备有限公司)经国产明视插管软镜(明视得，型号A41，珠海迈德豪医用科技有限公司)给氧孔置入，越过DVIS给氧通道头端0.5 cm。DVIS经鼻后孔到达后联合处，由助手经硬膜外导管缓慢注射2%利多卡因1 mL退出，嘱患者咳嗽；30 s后经鼻置入声门口，在声带上方经硬膜外导管缓慢注射2%利多卡因3 mL，退出DVIS，嘱患者咳嗽；30 s后VIS经鼻越过声门即刻，经硬膜外导管缓慢注射2%利多卡因1 mL，退出，嘱患者咳嗽；30 s后经鼻过声门置入声门下5 cm处。经硬膜外导管边前进边缓慢注射2%利多卡因1 mL退出，嘱患者咳嗽；30 s后经鼻越过声门，于声门下5 cm至隆突上，经硬膜外导管边前进边缓慢注射2%利多卡因1 mL，退出VIS；5 min后行DVIS引导经鼻清醒气管插管术。整个过程在DVIS操作手柄连接3.5寸TFT液晶显示屏清晰可视。两组患者插管成功后接麻醉机给氧观察5 min，后给予舒芬太尼0.4 μg·kg-1，丙泊酚2 mg·kg-1，顺式阿曲库铵0.2 mg·kg-1，快速诱导后麻醉机机控呼吸，常规丙泊酚联合瑞芬太尼维持麻醉。所有患者均由同一麻醉医师实施表面麻醉及FOB、DVIS引导气管插管。

1.5观察指标选取以下指标为观察指标：(1)一次插管成功率；(2)术后第1天记录患者对麻醉方法的效果评价(满意、基本满意、不满意)；(3)并发症发生率：包括咽喉痛、声音嘶哑；(4)患者插管过程中呛咳、恶心、体动等发生情况;(5)分别记录在入室后5 min(基础值，T0)、气管导管进入气管(T1)、插管完成5 min(T2)三个时间点的生命体征(HR、MAP、SPO2)和采血测应激反应指标肾上腺素(epinephrine，E)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)和血浆皮质醇(cortisol，CORT)的浓度。

2 结 果

2.1两组患者清醒气管插管情况的比较观察组一次气管插管成功率不亚于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；观察组1例患者因口咽部痰液较多导致视野模糊，经软镜吸引通道接吸引器吸干净以及镜头端擦拭干净后二次气管插管获得成功。对照组3例患者因呛咳体动太剧烈，无法继续进行操作，给予辅助加深镇静药物后进行二次插管才获得成功；1例患者因操作过程中FOB视野空间太小，给操作带来困难，反复调整几次方插管成功。插管过程中呛咳、恶心、体动等发生情况：观察组呛咳2例，恶心1例，体动1例，均未影响操作；对照组呛咳10例，恶心2例，体动5例，3例因呛咳体动过于剧烈，终止操作；插管过程中呛咳、恶心、体动等发生情况两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组一次插管成功率及插管时呛咳、恶心、体动情况比较/n(%)

2.2两组患者血流动力学指标比较两组患者HR、MAP在T1、T2时间点较T0时间点均有增高，差异有统计学意义(P<0.05)；比较两组在T1、T2各时间点HR、MAP，对照组均比观察组高,差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者SPO2组内、组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组患者不同时点MAP、HR 和 SPO2 的比较

0.000 0;▲t= (2.54～14.13),▲P=(0.000 0～0.013 8)。

2.3两组患者不同时间点应激反应指标(E、NE和CORT浓度)比较两组患者在T0时应激反应指标(E、NE和CORT浓度)相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在T1、T2时的应激反应指标(E、NE和CORT浓度)均高于T0，差异均有统计学意义(P<0.05)，组间比较在T1、T2、T3时，观察组的所有应激反应指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者不同时点 E、NE 和 CORT 浓度的比较

2.4术后第1天随访两组患者气管插管并发症发生率等发生情况、麻醉满意度评价情况术后第1天随访,组间比较,观察组患者气管插管并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)；观察组麻醉满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组患者术后第一天随访对麻醉麻意度的评价比较/例

表4 两组患者气管插管并发症发生率比较/例(%)

3 讨 论

在临床麻醉中困难气道的发生率约为 2.0%～3.0%[5]，困难气管插管是麻醉医生在麻醉气道管理中面临的一个棘手问题。参照困难气道管理专家共识，对于术前经气道评估确认为困难气道的患者，采用保留自主呼吸适度镇静表面麻醉清醒插管，无疑是保证患者安全的极佳方案[6]。如何达到既保证患者的安全又尽可能让患者舒适这个矛盾的平衡，良好的表面麻醉是关键，目前困难气道专家共识推荐在适度镇静镇痛，环甲膜穿刺表面麻醉状态下保留患者自主呼吸，在纤维支气管镜(FOB)引导下经鼻气管插管为临床处理困难气管插管的金标准[7]；随着电子影像医疗技术在我国快速发展，国产可视软镜已经在医疗领域中得到了广泛的应用[8-9]，本研究首先通过采用新型国产明视插管软镜(DVIS)联合硬膜外导管表面麻醉行清醒插管，对比传统推荐方法FOB联合环甲膜穿刺表面麻醉的一次插管成功率， 观察组96.67% VS对照组86.67%；并不逊色；但两组间比较，差异无明显统计学意义(P>0.05)，说明利用这种便携式，整体构造和操作方法与 FOB 类似的新型国产明视插管软镜(DVIS)联合硬膜外导管表面麻醉用于代替FOB联合环甲膜穿刺表面麻醉引导困难气管插管是可行的，并且DVIS 结构设计更轻巧，其操作手柄连接3.5寸TFT 液晶显示屏，不仅影像更清晰，还有插管视野较之 FOB 目镜宽，操作难度降低[10]。用于引导气管插管同样操作方便、插管成功率高和损伤小，价格较FOB更低等优点[11-13]。FOB因昂贵的价格、光纤易损坏、操作相对费时和培训学习周期长等因素在基层医院难以普及。国内周愚等[14]研究报道，和FOB相比较，初学者可较快掌握 DVIS 气管插管方法，用于普通患者气管插管时间短、插管成功率高。

本研究显示，两种插管方法T1、T2时的HR、MAP、应激反应指标(Cortisol、Noradrenalin 、Epinephrine)较T0时均增高，说明清醒表面麻醉气管插管对患者的刺激，不可避免都存在不同程度影响血流动力学的应激反应，因此探索一种可以减轻患者应激反应的清醒表面麻醉气管插管方法显得非常有意义。本研究重点比较了DVIS联合硬膜外导管无创表面麻醉这种方式，在控制应激反应,提高患者舒适度方面的效果，通过观察对照插管过程中的呛咳、恶心、体动反应，气管插管并发症，插管后生命体征及应激反应血液指标，术后第一天随访患者满意度评分等方面的表现；观察组的效果均优于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)，可能由于传统的环甲膜穿刺注入局麻药，属于有创操作，患者或多或少存在心理恐惧，且无法针对性的作用于声门及会厌部，针对性不强，覆盖面不够广，表面麻醉效果不够全面完善，可造成患者呛咳和血流动力学变化；同时有创性的操作需要熟练的操作经验，否则易出现气管、声带的损伤出血等并发症；而通过联合硬膜外导管表面麻醉，局麻药经硬膜外导管喷洒时药液扩散呈花洒状喷洒至粘膜表面，局麻药均匀广覆盖达到了更优的表面麻醉效果。同时，通过增加局麻药物喷洒前联合、会厌部位、声门口等部位，减少单次局麻药药量，且流量小，患者呛咳反应弱了，更易配合咳嗽，更利于完善表面麻醉效果，甚至这一作用可向气道远端扩散，为后续操作带来便利，使得表面麻醉效果更完善。表面麻醉效果得到较好的保证，从而为清醒插管创造了更好的保障条件，虽然经DVIS联合硬膜外导管无创表面麻醉方式操作时间较长，并需要助手协助，但患者接受度、术后随访患者满意度评分高，表面麻醉期间及气管插管期间血流动力学更为平稳。

综上所述，国产明视软镜(DVIS)联合硬膜外导管表面麻醉在困难气道清醒插管中可取得很好的应用效果，可显著抑制清醒插管应激反应，患者的舒适度满意度大大提高。