小细胞肺癌的MSCT诊断及临床表现

阮丽萍 刘书涵

小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是肺癌的一种特殊类型，属于恶性程度极高的神经内分泌肿瘤的一种[1]，约占肺癌的15%～20%，好发于吸烟、慢支、肺气肿的老年男性，临床经过多次研究发现，SCLC的发病机制可能与烟草具有一定相关性，其中超过95%患者具有主动或被动吸烟史[2-3]。患者存活时间短，以月为单位，疾病的5年生存率在5%以下[4]。SCLC肿瘤细胞倍增速度快，易出现侵袭性发展而且早期易发生广泛的远处转移，预后差[5]，大多数确诊时已失去手术机会，但SCLC对化疗、放疗敏感，可以获得明显的缓解，此特点有别于非小细胞肺癌（NSCLC）。因此小细胞肺癌的原发灶、淋巴结转移、血行转移均具有一定的影像学特点，结合临床及实验室检查，可以提高对本病的认识和CT诊断，对于患者进一步诊治具有重要的意义。对于可手术切除的小细胞肺癌的诊断是影像工作和临床的重点。本文收集了39例CT及临床资料完整并且经病理证实的小细胞肺癌，结合文献对其CT表现特点做回顾性分析，以期提高对本病的认识及CT诊断。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院收治经病理证实的39例小细胞肺癌临床资料及CT图像，其中男31例，女8例，平均年龄58岁（37～79岁）。多数患者初诊时有刺激性干咳、咳血、胸痛、体质量下降等症状。所有病例均行CT平扫加增强扫描。

1.2 CT扫描方法

CT采用PHILIPS lngenuity 64排螺旋CT，扫描范围胸廓入口至膈下水平，扫描参数：管电压120 kv，管电流200 mA，层厚5 mm，间隔5 mm连续扫描。增强扫描：使用高压注射器经肘静脉团注非离子型碘对比剂碘帕醇，用量1.5 mL/kg，注射速率3 mL/秒，三期扫描：动脉期30 s，静脉期60 s，延时期120 s。

图像分析由2名副主任影像诊断医师共同阅片，分析其影像特征，分析内容为肿瘤的直接征象（肿块的部位、大小、形态、密度、边界及增强表现）及间接征象（阻塞性肺炎、肺不涨，淋巴结转移，胸膜转移，胸腔积液，及远处转移），达成共识的前提下完成图像分析。

2 结果

2.1 病理与临床

小细胞肺癌90%以上发生于大支气管黏膜下，沿支气管黏膜下及血管腔外长轴蔓延，较少露出气管黏膜表面；5%～10%为周围型。肿瘤内或周围无任何促纤维形成反应，质地软，破坏力差；侵袭性强，常见淋巴及血行转移。

2.2 多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）影像特征

周围型小细胞肺癌：周围型7例（18%）。病灶位于肺段支气管以下，CT表现为肺周围结节或肿块，最大径1.8～5.2 cm，病灶常呈孤立型，无明显分叶、毛刺（图1～2），可有浅分叶，坏死及钙化少见，伴肺门及纵膈淋巴结肿大融合，呈“娘小仔大”。位于胸膜下的SCLC 2例（5%），肿块沿着胸膜铸型生长，长轴贴于胸膜面，于胸膜相交呈钝角，不侵及相邻肋骨，呈山丘状改变。“指状突起征”6例（15%），表现为小结节边缘光整，伴手指状突起，突起常指向支气管、血管走形方向，粗且圆钝。“病灶远端小尾巴征”3例（8%），CT表现为病灶远端条状小尾巴，特点是尾巴向远端延续为血管或长入血管，增强后可见强化，黏液栓塞无强化可鉴别。“条状、分支状、蠕虫样改变”3例（8%），CT表现病灶呈条状、分支状，远端逐渐变细，病灶较大呈蠕虫样改变。强化特点：大多数周围型SCLC增强后呈轻—中度均匀强化，强化值在10～20 Hu左右，少数SCLC肿瘤显著强化且见走形自然的血管影。

中心型小细胞肺癌：中央型32例（82%）。肿块起源于主支气管、肺叶及肺段支气管，沿着支气管黏膜下生长，通常病灶与支气管长径平行，较少侵犯黏膜表面，即使长入支气管内，因其质地柔软，不完全阻塞，较少引起阻塞性肺炎、肺不张[6]。CT表现为肺门肿块最大径2.5～10.2cm，平均5.8 cm，肿块呈类圆形或形态不规则（图3），增强后呈均匀轻—中度强化25例。部分肿块内斑片状低密度呈沼泽地样强化7例（图3）。阻塞性肺炎3例，表现为肿块远段斑片状模糊影（图3），治疗后吸收快。阻塞性肺不张2例，肿块增强后常呈均匀强化，与不张的肺组织界限清楚，不张肺组织内常见走形正常挤压的血管影。合并肺梗死7例（18%），表现为肺门区血管受侵犯，胸膜下斑片状实变影无强化，很少延续至肺门区，治疗后吸收慢。中央型小细胞肺癌患者中血管受累比例高达87%[7]，常表现为上腔静脉、肺动脉受压狭窄。

淋巴结转移特征：SCLC的淋巴结常较大、融合，坏死相对少见。31例肺门淋巴结肿大，25例纵隔淋巴结肿大，其中16例淋巴结肿大范围广泛，肺门、纵隔大部分脂肪间隙消失，使肺门、纵隔固定，呈冰冻状，即“冰冻肺门”、“冰冻纵隔”（图3、4）。11例出现颈部、腹腔、腹膜后、盆腔等远处转移。

血行转移特征：肝转移8例，7例表现为肝内多发类圆形病灶，密度均匀，强化呈乏血供，无典型的环形强化。1例表现为肝内弥漫性病灶，增强呈乏血管。肾上腺转移1例，增强其内见无强化坏死区。骨转移2例，呈融骨性破坏。

胸水：胸水8例。胸水发病率不高，胸水周围没有结节及炎性反应，呈现为清澈的弯月形，有“纯净胸水”之说（图2、4）。肿瘤转移至胸膜，引起胸水，少量胸腔积液意味更差的生存率，在临床分期中应予以考虑[8]。

3 鉴别诊断

鳞癌：中央型多见，多为膨胀性生长，边缘呈菜花样改变，可见癌性空洞和钙化，肿瘤沿管腔内生长，容易引起阻塞性肺炎、肺不张，但淋巴结融合并不多见[9]。鳞癌淋巴结转移率较SCLC低，常见淋巴结坏死，而SCLC则通常呈环形强化，无坏死淋巴结，可作为鉴别诊断的依据[10]。

腺癌：周围型多见，结节分叶、毛刺多见，常见“磨玻璃征”、“空泡征”，临近胸膜常见胸膜凹陷及局部骨质破坏。增强后病灶呈明显不均匀强化。而SCLC 病灶常为浅分叶状，边缘光滑、毛刺及空洞少见，与其SCLC 生长迅速，且各个方向生长速度不均、以及临近血管和结缔组织使肿瘤生长受限所致[11]。

结节病：临床症状轻微，对激素治疗有效。典型表现是两侧肺门淋巴结对称性肿大，典型者呈土豆状。增强扫描肿大淋巴结呈轻—中度均匀强化。

纵隔淋巴瘤：CT上主要表现为纵隔淋巴结肿大，肿大淋巴结以血管前间隙和支气管旁最常见，增强呈轻度强化，向肺部侵犯表现为有纵隔向肺内延伸的侵润阴影，也可侵犯胸膜、心包，临床有发热，其它部位淋巴结肿大。对放、化疗敏感。

典型病例：

图1-2 病例1：男，42岁，右肺下叶周围型小细胞肺癌，右肺下叶肿块边界光整，见浅分叶，密度均匀，未见坏死、钙化，增强呈轻度均匀强化。右侧胸腔见“干净胸水”。

图3-4 病例2：男，54岁，左肺下叶中央型小细胞肺癌，左肺下叶肿块，形态不规则，密度欠均匀，左肺门、纵隔淋巴结肿大融合，周围脂肪间隙消失，呈“冰冻纵隔、肺门”。

4 讨论

近年来，肺癌的发病率和死亡率均明显增高，成为对人群健康和生命威胁最大的肿瘤之一。CT作为肺部疾病及肺癌的常规检查手段，随着国民健康体检意识的提高和低剂量薄层CT肺部筛查的广泛应用，它的敏感度及特异性都大大提高，早期诊断及个体化治疗可以提高生存率。肺癌在病理学上可分为鳞癌、腺癌，小细胞癌及大细胞癌。SCLC是肺癌的一种独特亚型，是最常见的肺神经内分泌肿瘤，具有肿瘤倍增速度快、恶性程度高、较早发生广泛转移和易伴发异常内分泌综合征的特点。SCLC 的预后差，患者5 年生存率＜5%，大部分患者在明确诊断后生存期＜1年[12]。总结我院收集的39例SCLC影像特点如下：（1）中央型多见（82%），CT表现肺门肿块呈纺锤样或茄形肿块，边界清，增强呈轻—中度强化，伴有肺门、纵膈广泛淋巴结转移、融合，形成“冰冻肺门”、“冰冻纵隔”及“血管包埋征”。肺门冰冻多于纵隔冰冻，提示肺门淋巴结先于纵隔淋巴结，与淋巴结引流一致，淋巴节转移后先增殖肿大，然后侵出淋巴组织到周围脂肪间隙，形成没有界限的一整块肿瘤。少数可见轻度阻塞性肺炎、肺不张。（2）周围型（18%）：CT表现肺周围孤立结节，可见浅分叶，病灶远端可见小尾巴征，分支状、蠕虫样改变，病灶密度均匀，增强呈轻—中度均匀强化。这可能与周围型小细胞肺癌病灶较小，生长缓慢，不易缺血坏死有关，也可能与周围型小细胞肺癌细胞排列紧密匀称有关，早期发生肺门、纵隔广泛淋巴结转移，呈“娘小仔大”，即原发病灶小，纵隔、肺门淋巴结转移明显。SCLC虽然有上述影像特点，但是临床上还是活检取得病理诊断为金标准。临床上主要有CT引导下经皮肺穿刺和支气管镜下肺活检，其中经皮肺穿刺活检操作相对简单，患者接受度高，配合度高，病理结果阳性率较高。

总之，SCLC的CT影像表现具有一定的特征性，结合临床表现及实验室检查，可以提高诊断的正确率，对临床的诊疗和预后评估有着积极的意义。