单操作孔完全胸腔镜肺叶切除术治疗周围型肺癌患者的疗效及安全性分析①

赵 帅

(河南科技大学第一附属医院心胸外科，河南 洛阳 471001)

周围型肺癌是呼吸性细支气管以上、三级支气管以下的肺部恶性肿瘤，目前肺叶切除术是主要治疗手段[1]。既往，传统开胸术是治疗肺癌重要术式，发展较为成熟，但受手术创伤大、术后疼痛剧烈、并发症多等因素影响，逐渐被临床摒弃[2]。近年来，临床外科在确保疗效的同时，注重手术微创性，降低对机体损伤程度[3]。在微创理念形式下，胸腔镜技术应运而生，完全胸腔镜肺叶切除术已广泛应用于肺癌治疗，包括单孔、多孔入路，不同入路方式疗效不同，选择何种操作方式在确保疗效的同时，减轻手术创伤，降低手术风险，仍需进一步验证。基于此，本研究选取周围型肺癌患者80例，旨在探究单操作孔完全胸腔镜肺叶切除术应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018-01～2019-05收治的周围型肺癌患者80例，随机数字表法分为观察组(n=40)与对照组(n=40)。观察组：男22例，女18例；年龄40～84岁，平均(60.59±8.11)岁；其中鳞癌13例，腺癌20例，其他7例。对照组：男23例，女17例；年龄41～83岁，平均(61.02±8.56)岁；其中鳞癌12例，腺癌22例，其他6例。2组年龄、性别、癌症类型等资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选例标准

1.2.1 纳入标准:病理证实为周围型肺癌；符合手术指征，接受完全胸腔镜肺叶切除术治疗；签订研究知情同意书。

1.2.2 排除标准:其他肺部肿瘤者；凝血功能障碍者；肿瘤远处转移者；全身性感染疾病者；心肺功能差者；Ⅱ期以上肺癌者；手术或麻醉禁忌者；慢性感染性疾病者；心肝肾等脏器功能严重异常者。

1.3 方法

1.3.1 对照组:行三孔完全胸腔镜肺叶切除术，气管插管全麻，单肺通气，健侧卧位，上肢外展呈90°，腋后线及腋中线第7肋间分别作观察孔，长度为1.5cm，置入Trocar套管，另于腋前线第5肋间作操作孔，长度为3～5cm，置入弹性切口保护套，在30°高清胸腔镜10mm指引下，电钩分离前后韧带，纵隔胸膜，游离下肺静脉，准确切除病变组织，清扫肺部淋巴结，放置胸腔引流管，逐层缝合切口，术毕。

1.3.2 观察组:行单操作孔完全胸腔镜下肺叶切除术，麻醉、体位同对照组，患侧肺部萎陷后于腋前线第4～5肋间作切口，长度为4cm，牵开胸壁肌肤和肌肉组织，置入高清胸腔镜，明确病灶位置，探查病变组织与毗邻组织结构，超声刀、电钩切开并分离组织，内窥镜切割缝合器处理血管、叶间裂、支气管，切除病变组织，清扫肺部淋巴结，肺叶标本置入取物袋经操作孔取出，留置胸腔引流管，缝合切口，术毕。2组术后常规预防感染性用药3d；待胸腔引流液量<100mL时，拔除引流管；指导患者通气后半流质饮食，逐步过渡至普食；术后早期下床活动。

1.4 观察指标

(1)2组手术相关指标，包括手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数量、胸管引流时间、住院时间；(2)2组术前及术后1d、7d血清淀粉样蛋白(SAA)水平变化，采集晨静脉血2mL，离心取血清，速率散射比浊法测定血清SAA水平；酶联免疫吸附法检测涎液化糖链抗原-6(KL-6)水平；(3)2组并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间长于对照组，术中失血量低于对照组，胸管引流、住院时间短于对照组(P<0.05)，2组淋巴结清扫数量相比无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标

2.2 血清SAA、KL-6水平

术前2组血清SAA、KL-6水平相比无显著差异(P>0.05)；术后1d 2组血清SAA、KL-6水平较术前升高，且观察组低于对照组(P<0.05)；术后7d 2组血清SAA、KL-6水平较术前、术后1d降低(P<0.05)，且2组相比无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组血清SAA、KL-6水平

2.3 并发症发生率

观察组切口感染1例，肺不张1例；对照组切口感染3例，肺不张2例，肺部感染3例，呼吸衰竭2例，观察组并发症发生率5.00%(2/40)低于对照组25.00%(10/40)(χ2=6.275，P=0.012)。

3 讨论

完全胸腔镜肺叶切除术是近年治疗周围型肺癌主要术式，而目前应用最多的是三孔、单孔下行手术操作，相比传统开胸术，2种操作在确保疗效的同时均能明显减轻肋间神经、肌肉组织、血管损伤[4]。

三孔操作是近年完全胸腔镜肺叶切除术常用入路方式，便于术者和辅助者相互配合，术中病灶组织切除及淋巴结清扫操作简单[5]。随微创理念深入发展，单孔操作逐渐应用于完全胸腔镜肺叶切除术中，可达到与三孔操作同样疗效，且具有创伤小、术后恢复快、并发症少、美容效果好等优势[6]。本研究发现，观察组手术时间长于对照组，且术中失血量低于对照组，胸管引流、住院时间短于对照组(P<0.05)，单孔操作术中，手术操作空间存在局限性，手术器械间易相互干扰，术者及辅助者需随时调整站位，且手术操作相对复杂，手术时间延长。此外，单孔手术操作中，仅需1个手术切口，明显降低对肋间神经、胸壁肌肉组织、周围血管损伤，术中失血量少，并有助于术后快速康复，降低切口感染等并发症发生率；手术器械、胸腔镜经同一切口进入术野，镜头直接照射靶区，直视垂直下操作，可营造类似传统开胸手术环境，操作更加精准，避免不必要损伤，有助于降低手术并发症[7，8]。何鹏[9]研究发现，相比三孔操作，单操作孔全胸腔镜下肺叶切除术后肺癌患者并发症发生率仅为8.70%，显著低于三孔操作。本研究发现，观察组并发症发生率5.00%，低于对照组25.00%(P<0.05)，与上述研究一致。KL-6是由受损的、增殖、再生的肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌而来，可反映肺泡上皮细胞受损程度，当肺部严重创伤时，其水平急骤升高。SAA是肝细胞分泌至血清的急性时相蛋白，机体遭受损伤或感染时，机体应激反应强烈，其血清水平大幅度升高[10]。本研究发现，术后1d两组血清SAA、KL-6水平较术前升高，且观察组低于对照组(P<0.05)，表明单孔、三孔完全胸腔镜肺叶切除术均为创伤性操作，增加机体应激反应，但相比三孔操作，单孔操作机体损伤小，应激反应相对轻微；而术后7d两组血清SAA、KL-6水平较术前、术后1d降低(P<0.05)，且2组相比无显著差异(P>0.05)，表明单操作孔或三操作孔均可减轻肺癌病情，恢复良好机体状态。

综上所述，单操作孔完全胸腔镜肺叶切除术具有损伤小、术后恢复快、机体应激反应小等特点，且术后并发症少，是治疗周围型肺癌安全有效术式。