枸橼酸抗凝对行CRRT治疗的肾衰竭患者凝血指标及肝、肾功能的影响

2020-07-28杜然，曾光

国际检验医学杂志 2020年14期

杜然，曾光

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院：1.肾内科；2.泌尿外科,湖北恩施 445000)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是一种模拟肾小球工作模式进行体外持续血液净化的治疗技术，是危重患者器官功能支持治疗常用的手段之一[1]。其优点是不断清除、过滤掉体内毒素和多余的水分，维持血流动力学稳定，酸碱、水及电解质平衡，为患者原发疾病争取最佳治疗时间窗[2]。抗凝技术是CRRT延长滤器时长和维持体外循环通畅的基本条件，与治疗时间和临床疗效有着密切关系。因此，患者在治疗期间选择哪种抗凝方式尤为重要。目前，CRRT中常以枸橼酸或低分子肝素为抗凝剂，但具体哪种抗凝方法能使患者取得更好的治疗效果仍需要探讨[3]。本院对此进行了相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年12月至2018年12月本院收治的90例肾衰竭患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。对照组男23例，女22例；年龄46～71岁，平均(56.28±4.19)岁；体质量指数(BMI)为(22.79±3.18)kg/m2。观察组男21例，女24例；年龄47～72岁，平均(57.93±4.26)岁;BMI为(23.16±3.09)kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均签署了知情同意书，且本研究经本院伦理委员会研究通过。入选标准：患者均符合肾衰竭诊断标准[4]；患者均同意采用CRRT方案。排除标准：合并活动性出血患者；合并肝衰竭患者；有严重凝血功能障碍患者；妊娠及哺乳期女性；不配合治疗的患者。

1.2方法两组患者均采用CRRT，颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉单针双腔留置插管建立血液循环，并根据患者情况确定超滤量和换液量。对照组采用肝素抗凝，首次剂量10 U/kg，根据患者情况保持3～15 U/(kg·h)，置换液和透析液以低碱、低钠为标准；观察组患者采用4%枸橼酸钠溶液抗凝，根据患者血流速度调整泵入量，并在血滤管路静脉端泵入葡萄糖酸钙。密切关注患者治疗过程中的生命体征变化，并根据实际情况调整抗凝药物用量，注意更换过滤器。

1.3观察指标及抗凝效果评价标准比较两组患者的抗凝效果，详细记录患者的凝血功能指标凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)及血小板计数(PLT)水平；检测患者肝、肾功能指标血清胱抑素C(CysC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酐(Cr)、总胆红素(TBil)水平，并记录治疗过程中患者的不良反应(出血)发生情况。

抗凝效果评价标准:0级，滤器仅存在数条纤维凝血或无凝血现象；Ⅰ级，滤器存在少量凝血；Ⅱ级，滤器>50%面积出现凝血；Ⅲ级，滤器基本被凝血覆盖。

2 结果

2.1两组患者的抗凝效果对比观察组的抗凝效果明显优于对照组，差异有统计学意义(Z=3.429，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的抗凝效果对比[n(%)]

2.2两组患者治疗前后凝血功能指标对比治疗前，两组患者的凝血功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者PT、APTT水平明显升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)；治疗后，两组患者的TT、PLT水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血功能指标对比

2.3两组患者治疗前后肝、肾功能指标水平对比治疗前，两组患者的Cr、TBil、ALT、CysC及AST水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的Cr、TBil、ALT、CysC及AST水平均明显降低(P<0.05),但治疗后两组Cr、TBil水平差异无统计学意义(P>0.05)，ALT、CysC及AST水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后肝、肾功能指标水平对比

2.4两组患者出血发生情况对比对照组出现穿刺点出血2例，皮肤黏膜出血3例，消化道出血2例，出血发生率为15.56%；观察组出现穿刺点出血2例，皮肤黏膜出血1例，出血发生率为6.67%。观察组患者的出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肾衰竭是肾脏功能部分或全部缺失的一种病理状态。临床上，肾衰竭患者常采用透析治疗[5-7]，但是患者在透析过程中会出现营养不良等情况，影响患者的治疗[8]。CRRT是近年来发展起来的一种新型血液净化技术，具有稳定性高、对血液改善能力强及毒性物质清除效果好等优点。临床上，该方案常用于治疗肾衰竭患者，缓解患者肾脏压力，纠正电解质紊乱，清除炎性介质，从而减轻疾病对机体的损伤。但是在血液透析过程中，如果不进行抗凝处理，容易形成血栓，不能充分去除毒素，甚至改变患者的凝血功能指标PT、APTT、TT及PLT等，影响透析疗效。频繁更换滤器虽然能缓解凝血，但是会增加患者的治疗成本，也会影响患者的肝、肾功能[9-11]。因此，临床需要寻找有效的抗凝处理方法应用于CRRT过程，以保证患者的治疗效果。

目前，常用的抗凝药物肝素能够结合抗凝血酶-Ⅲ，抑制滤器凝血，延长滤器的使用时间，达到更好的抗凝效果[12]。但是，临床研究证明，使用肝素抗凝不良反应发生率较高，而且常引发血小板减少，增加患者的出血风险。枸橼酸是一种三羧酸类有机物，其抗凝作用与钙离子有关。研究表明，枸橼酸盐输入体外循环动脉端，可结合血浆中的钙离子，从而达到抗凝目的。因此，在使用枸橼酸抗凝的同时，需要在静脉端输入氯化钙，补充血液中损失的钙离子。枸橼酸对凝血系统的影响较小，能改善透析管路的生物相容性，减轻患者的炎性反应[13-14]。有研究报道，枸橼酸作为抗凝药物用于血液透析，能够有效降低患者治疗过程中出血的风险，提高滤器的使用时长。但是过早地使用枸橼酸能造成代谢性碱中毒或低钙血症[15]。肾脏是CysC唯一的过滤及代谢器官，肾小球轻微损伤，血清中的CysC水平明显升高，因此CysC能准确地评价患者肾功能损伤。

本研究发现，观察组的抗凝效果明显优于对照组(P<0.05)。治疗后，两组患者PT、APTT水平明显升高，且观察组高于对照组(P<0.05)；治疗后，两组患者的TT、PLT差异无统计学意义(P>0.05)。这说明枸橼酸抗凝技术能有效提升抗凝效果。治疗前，两组患者的Cr、TBil、ALT、CysC及AST水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的Cr、TBil、ALT、CysC及AST水平均明显降低(P<0.05),但治疗后两组Cr、TBil水平差异无统计学意义(P>0.05)，ALT、CysC及AST水平差异有统计学意义(P<0.05)。这提示抗凝透析治疗能缓解患者肝、肾压力，纠正电解质紊乱，清除炎性介质，从而减轻疾病对机体的损伤，与文献[15]报道一致。观察组患者的出血发生率明显低于对照组(P<0.05)。