伤口分泌物病原种类调查及耐药性分析*

李云

(联勤保障部队第九二○医院 检验科，云南 昆明 650032)

正常人体皮肤黏膜表面居住有正常菌群，当烧伤、创伤、外科手术或虫咬后，皮肤的完整性受到破坏，体表存在的正常菌群可引起皮肤和软组织感染，甚至全身感染.近年来，随着临床上广谱抗生素的广泛使用，伤口感染的发生率也逐渐增加，感染菌的分布和种类也越来越复杂，许多条件致病菌已成为医院感染的重要病原菌之一，细菌的耐药性也有逐年增加的趋势，已成为临床控制与治疗感染的棘手问题[1].为了解患者伤口感染的病原菌种类分布和耐药情况，有效控制和预防伤口感染，为临床提供准确且及时的诊疗依据，现将2017-2019年从患者伤口分泌物中分离出的1 394株病原菌的分布及耐药情况报告如下.

1 材料与方法

1.1 菌株来源

标本来源于联勤保障部队第九二○医院2017年1月至2019年12月送检的伤口分泌物，共2 329份.从伤口分泌物中共分离出1 394株病原菌(同一患者的同一部位分离的多株同种菌以一株计算)，其中男性738例，女性656例，年龄11～85岁，平均年龄(38.23±5.12)岁.

1.2 质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希氏菌ATCC25922购自云南省临床检验中心.

1.3 仪器与试剂

BD PhoenixTM-100全自动微生物鉴定药敏系统及配套鉴定药敏板为美国BD公司生产.干燥培养基及微量生化管为杭州天和微生物试剂有限公司产品;药敏纸片部分为北京天坛生物制品股份有限公司产品，部分为英国OXOID公司产品.

1.4 方法

1.4.1 标本的采集

由临床医生无菌操作采集患者的伤口分泌物.标本采集前，避免使用抗生素或消毒剂，伤口先用无菌生理盐水或70%乙醇擦去表面渗出物，然后用无菌棉拭子采集伤口深部的分泌物，或溃疡基底部的分泌物，立即送检.也可以将沾染有脓液的最内层敷料收集于无菌容器内，立即送检.

1.4.2 菌株的分离和鉴定

细菌的分离培养和鉴定按照全国临床检验操作规程[2]及诊断细菌学常规方法[3]进行.标本按常规接种于血平板、麦康凯平板、巧克力平板和沙保氏平板，按要求分别置于普通培养和CO2培养.

1.4.3 药敏试验

采用纸片扩散法(K-B法)进行药敏试验.特殊细菌以BD PhoenixTM-100全自动微生物鉴定药敏系统进行菌种鉴定及药敏试验.

1.4.4 数据分析

结果判定及数据分析采用WHO推荐的WHONET 5.6软件进行.菌株数以n表示，阳性率、构成比及耐药率以百分比表示.

2 结 果

2.1 病原菌的分离

从2 329份送检的伤口分泌物中共分离到病原菌1 394株，阳性率为59.85%.分离菌株阳性率较高的科室主要为骨科(73.72%)、普通外科(62.77%)和内分泌科(56.28%).病原菌的具体科室分布情况见表1.

表1 伤口分泌物的病原菌科室分布情况

2.2 病原菌种类分布

从伤口分泌物中共分离到有意义的病原菌1 394株，以革兰阴性杆菌为主，共907株，占 65.06%，革兰阳性球菌420株，占30.13%，真菌67株，占4.81%.较常见的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌.较常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌.最常见的真菌为白色念珠菌.病原菌的种类及构成比见表2.

表2 伤口分泌物的病原菌种类及构成比

2.3 病原菌的耐药情况

分离出的907株革兰阴性杆菌中，排名前三位的鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对常用抗生素的药敏试验结果见表3.对临床常用抗生素的耐药性分析显示：对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低，均小于40%.

表3 主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率

分离出的420株革兰阳性球菌中，排名前三位的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌对常用抗生素的药敏试验结果见表4.对临床常用抗生素的耐药性分析显示：对万古霉素和利奈唑胺无耐药菌株，耐药率为0%；对替考拉宁和米诺环素的耐药率较低，均小于30%.

表4 主要革兰阳性菌对常用抗生素的耐药率

3 讨 论

创伤患者由于丧失了皮肤和黏膜的天然屏障，极易受到各种细菌的侵袭而导致伤口感染，一旦感染发生，治疗不及时不仅会影响患者的伤口愈合和组织修复，而且因为患者创伤重，手术治疗后需要长期卧床等因素，极易并发其他部位的感染，甚至危及患者生命.特别是医院内感染，更是临床面临的棘手问题.因此早期快速且准确的病原学诊断以及耐药性分析，就显得尤为重要[4].

伤口分泌物细菌培养阳性率高达59.85%，且多属于条件致病菌，这与当前存在抗生素使用不规范有一定关系.伤口分泌物病原菌主要分布在骨科、普通外科及内分泌科等科室.究其原因主要与骨科和普通外科患者手术创伤较大，患者体质耐受力较弱，多接受侵袭性检查和治疗，手术时间长且住院周期较长，使用抗菌药物频次高等因素有关[5-6]；内分泌科多与患者长期糖尿病体质差、微循环障碍易并发溃疡或坏疽、手术收口愈合较慢及容易菌群紊乱有关[7].

伤口分泌物感染以革兰阴性杆菌为主(占65.06%)，前三位为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌.这些来自环境中的条件致病菌和内源性的正常菌群已成为创伤患者感染的主要致病菌.分离出的革兰阴性杆菌对抗菌药物耐药性较高，并具有多重耐药性.头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦对革兰阴性杆菌效果好.分离出的革兰阳性球菌(占30.13%)前三位为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌.三种细菌对万古霉素和利奈唑胺的耐药率为 0%，因此上述两种药物是革兰阳性球菌严重感染的首选药物.此外，三种细菌对替考拉宁和米诺环素的耐药率低于30%.

伤口分泌物病原菌耐药状况较严重，因此临床在使用抗生素前应对伤口分泌物标本进行病原学检查，再根据病原学及药敏结果合理选择抗生素.同时，临床应提高在感染早期进行病原学检查的诊疗意识，减少抗生素的经验性和长期性使用，增强科学合理使用抗生素观念，以减少或延缓院内感染和耐药现象的发生.在临床诊疗中，加强创面及周围皮肤表面消毒，加强器械灭菌，增强无菌观念，严格无菌操作，加强医护人员的手卫生等预防措施也是抑制创伤感染的有效途径.