瑞芬太尼或芬太尼复合丙泊酚全麻对老年手术患者心功能及血流动力学指标的影响对比

陈元利，谢 健，陈 菲

(重庆市第四人民医院/重庆市急救医疗中心麻醉科，重庆 400018)

近年来，随着社会老龄化进程的加剧，老年手术患者的比例也有所上升[1,2]。由于老年人的年龄较大，机体各项功能有所下降，对手术麻醉药物的麻醉反应及耐受力相较于其他年龄段人群差，进而导致在行全身麻醉过程中，机体各项生命体征出现波动，从而增加手术的风险[3～5]。随着医学的发展，全麻手术中，选择合适的麻醉药物逐渐受到医护工作者的关注，要求麻醉药物具有并发症少、起效迅速、并对呼吸、循环等系统干扰少等优点[6～8]。目前临床上常用的麻醉药物为丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼等。瑞芬太尼是一种μ阿片受体激动剂，具有起效迅速、作用时间短、恢复迅速、不易蓄积等特点，与丙泊酚联合作用可有效提升麻醉效果，并在机体内代谢迅速等特点[9,10]。基于此，本研究通过探讨瑞芬太尼或芬太尼复合丙泊酚全麻对高龄手术患者心功能及血流动力学指标的影响，旨在为临床上治疗老年手术患者选择合适麻醉药物提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:以2017年12月至2019年6月我院收治的220例老年手术患者为研究对象，并随机分为观察组(110例)和对照组(110例)，所有患者均签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会批准。纳入标准：①年龄>60岁；②美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级[11]。排除标准：①体质量指数(BMI)>25kg/m2；②凝血功能障碍者；③合并高血压、心功能不全、心率失常等基础性疾病者；④对研究所用麻醉药物过敏者；⑤依从性差者。

1.2麻醉方法:术前，患者禁食物及8h，入室后常规连接好心电监护仪。所有患者术前30min给予肌注10mg安定，0.3mg东莨菪碱(辽宁绿丹药业有限公司，国药准字：H21020776)，并以此为零时。对照组：1min时给予芬太尼0.3μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022076)，2min时给予丙泊酚1mg/kg(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20040079)，3min时给予罗库溴铵1mg/kg(成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字：H20084465)，控制合适速度靶控输注。观察组：1min时给予瑞芬太尼0.4μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197)，2min时给予丙泊酚1mg/kg(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20040079)，3min时给予罗库溴铵1mg/kg(成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字：H20084465)，控制合适速度靶控输注。

1.3观察指标:记录两组患者拔管时间、睁眼时间、自主呼吸时间、定向力恢复时间。观察两组患者不良反应发生情况。采用无创血流动力学监测仪BioZ.com(CardioDynamics公司)记录两组患者在麻醉诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后即刻(T2)、手术切皮时(T3)及术毕10min(T4)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉血压(MAP)变化情况。由同一超声医师采用Simpsoon法通过超声诊断仪(VIVIDT8，美国GE公司)于心尖四腔动态图像测量患者T0～T4期左心射血分数(LVEF%)、心脏每搏量(SV)、心输出量(CO)、心指数(CI)变化情况。

2 结 果

2.1两组一般资料比较:结果显示，两组患者在年龄、性别、体质量、ASA分级、手术部位上比较无统计学差异(P>0.05)，具有均衡可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组患者血流动力学指标水平比较:结果显示，T0及T4期，两组患者HR、SBP、DBP及MAP比较无统计学差异(P>0.05)；T1、T2及T3期，观察组各指标水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血流动力学指标水平比较

2.3两组患者心功能指标比较：T0及T4期，两组患者LVEF、SV、CO及CI水平比较无统计学差异(P>0.05)；T1、T2及T3期，观察组各指标水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者心功能指标比较

2.4两组患者手术相关指标比较：结果显示，观察组拔管时间、睁眼时间、自主呼吸时间、定向力恢复时间及丙泊酚用量均显著低于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者手术相关指标比较

2.5两组不良反应发生情况比较:结果显示，观察组出现恶心1例，呕吐1例，苏醒期躁动1例，头痛1例，不良反应发生率为3.64%；对照组出现恶心3例，呕吐2例，腹胀3例，苏醒期躁动2例，头痛3例，不良反应发生率为11.82%。两组比较，差异具有统计学意义(χ2=5.164，P=0.023)。

3 讨 论

研究表明，手术前选择合适的麻醉诱导，不仅可使患者在术中保持镇静的状态，并能在术后使患者快速恢复意识，且不良反应率低。而当麻醉药物选择不当时，则可能导致患者出现多器官的功能紊乱，严重时甚至会干扰手术的顺利进行，导致患者的死亡[12]。相较于中青年患者，老年人由于器官老化导致身体各项机能有所减退，因此在手术期间发生意外事件的风险也有所上升，引发各种并发症，增加手术难度[13,14]。因此，对于老年手术患者，选择合适的麻醉药物十分重要。

芬太尼属阿片类受体激动剂，是临床上运用较为广泛的一类麻醉药物。其具有快速镇痛、麻醉效果显著的特点。但研究发现，芬太尼代谢时间较长，反复注射易在机体内大量蓄积，从而对患者的血液动力学造成一定影响，且术后还存在苏醒较慢、具有疼痛感等不良反应[15]。因此，对于老年患者，芬太尼的应用可能会增加术后心血管事件的发生风险，影响患者的手术效果及预后。

丙泊酚是一种新型快速静脉麻醉药，其主要机制为通过增加氯离子的传导，从而抑制中枢神经系统，发挥镇静催眠的效果。但丙泊酚也存在导致机体低血压、气管插管时血液循环异常波动等不足，其可能原因为手术患者由于处于空腹状态、体液流失过多，而丙泊酚可抑制心肌的收缩，并促使外周血管的扩张，从而导致血压水平有所下降[16]。瑞芬太尼是在芬太尼的基础上发展的一种新型μ型阿片受体激动剂，属于超短效麻醉药物。研究发现，瑞芬太尼的药物代谢时间短，在给药20～60s内即可达到峰值，并在静注1min后可达到血脑平衡状态。且反复注射瑞芬太尼不会在机体内蓄积，其通过机体组织和血浆中的非特异性酯酶水解，并随尿液排出体外[17,18]。而患者的年龄、体质量以及肝肾功能等因素不会影响药物的代谢，且对患者血流动力学及心功能的影响较小。因此，临床上可通过瑞芬太尼复合丙泊酚来进行麻醉，可降低丙泊酚所致的呼吸抑制等不良反应。而二者联合还具有协同作用，从而更加快速、有效的发挥麻醉效果[19,20]。

本研究通过探讨瑞芬太尼复合丙泊酚全麻对高龄手术患者心功能及血流动力学指标的影响。结果显示，芬太尼或瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉时，插管前、插管后即刻以及手术切皮时患者心功能及血流动力学均表现为不同程度的下降，但芬太尼对患者的影响更为显著。这也提示，瑞芬太尼复合丙泊酚对患者心功能及血流动力学的影响相对较小，有利于维持麻醉诱导插管过程的平稳。手术各项指标结果显示，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉时，患者患者拔管时间、自主呼吸时间以及睁眼时间均短于芬太尼组，说明瑞芬太尼复合丙泊酚起效快。而不良反应情况结果显示，相较于芬太尼复合丙泊酚，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉所致的不良反应率更低，提示安全性更高。

综上所述，选择瑞芬太尼复合丙泊酚对老年手术患者进行全麻，可稳定患者心功能及血流动力学，改善患者术后清醒时间、安全性高，值得推广运用。但本研究也存在样本量较小等不足，因此仍需后续研究加以证实。