3%高渗盐水和20%甘露醇治疗重型颅脑损伤合并颅内高压的临床比较观察

宋梦娇, 张 磊, 周美辉

(山东省东营市人民医院, 山东 东营 257091)

颅内压升高是神经重症患者常见的并发症之一，常见于颅脑外伤、脑出血等疾病[1]。临床上常用的降颅压内科治疗包括镇痛镇静、温度管理以及高渗治疗等，其中高渗治疗最为有效，其可快速调控ICP，进而有效减少继发性脑损伤并改善患者的生存率[2]。甘露醇(annitol，MT)及高渗盐水(ypertonic saline，HTS)均为降低颅内压的一线药物。但研究指出，MT使用中可能会发生急性肾衰竭、高钾血症、颅内压反跳等副作用，并导致轻微血容量减少以及低血压，从而增加脑内缺血的风险[3,4]。而HTS主要通过升高血浆渗透压来吸收组织间隙的水分、增强心肌收缩力来增加心输出量，并利于渗透性利尿、反射性扩张外周血管作用来改善微循环，从而增加心脑肾灌注、降低ICP。目前国内外的系统评价以及文献综述都是对各种浓度HTS的研究进行整合比较，而针对高渗盐液与甘露醇降低ICP效果的大样本临床随机对照试验仍相对缺乏。基于此，本研究探讨3% HTS和20% MT治疗重型颅脑损伤合并颅内高压的临床疗效差异，以期为临床治疗的药物选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年1月至2019年2月本院诊治的重型颅脑损伤合并颅内高压患者100例为研究对象，按照随机数字表法，分为治疗组和对照组，各50例。病例纳入标准：①符合《重型颅脑损伤救治指南》[5]诊断标准；②年龄在18～90岁之间；③ICP大于20mmHg且格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分；④ICP传感器均为脑室型者；⑤留置中心静脉置管者。排除标准：①严重心、肝、肾等功能障碍者；②因烦躁、吸痰、尿潴留等颅外因素引起ICP的升高；③过敏体质或治疗药物过敏者；④脑死亡、脑疝或休克；⑤合并高钠血症、低钠血症、血浆渗透压>320mosm；⑥凝血功能障碍者；⑦HTS和MT治疗药物交替使用者；⑧智力或精神障碍不能配合者。治疗组中，男、女各为29、21例；年龄20～73岁；体质量指数(body mass index，BMI)18～28 kg/m2。对照组中，男、女各为30、20例；年龄19～71岁；BMI 18～27 kg/m2。两组患者各项资料差异无统计学差异(P>0.05)，见表1。本研究征得院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2方法:按照重型颅脑损伤相关指南实行标准化治疗，两组患者治疗前床头均抬高30度及镇静镇痛、温度管理等措施。当患者ICP>20mmHg时，即进行脱水药物治疗。其中治疗组使用3% HTS治疗，对照组使用20% MT治疗，两组患者均经深静脉30min内快速滴注完成。若检测ICP再次>20mmHg时，分别继续给予上述药物治疗。

1.3观察指标及评判标准:①分别于用药前、用药1、3、6h使用ICP监测仪对患者的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、脑灌注压(cerebral perfusion pressure ，CPP)进行记录。②ICP变化：记录两组患者治疗前后ICP值、下降幅度及有效降颅压持续时间。③分别于用药前、用药1、3、6 h抽取患者静脉血，对患者电解质、血钠及血浆渗透压进行检测。

2 结 果

2.1两组一般资料比较:治疗组、对照组性别、年龄、BMI、GCS评分等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组患者ICP变化比较:重复测量方差分析显示，两组患者用药1、3h后的ICP不断降低，6h后轻微升高，且治疗组治疗后的ICP均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。另治疗组患者的降颅压持续时间高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者ICP变化比较

2.3两组患者MAP、CVP及CPP变化情况:重复测量方差分析显示，两组患者的MAP、CPP值的时点、组间、时点与组别的交互效应差异均有统计学意义(P<0.05)，CVP的时点与组别的交互效应差异具有统计学意义(P<0.05)。且用药3、6h，治疗组MAP、CVP及CPP均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者MAP CVP及CPP变化情况

2.4两组治疗前后血钠及血浆渗透压比较:重复测量方差分析显示，两组患者的血钠、血浆渗透压值的时点、组间、时点与组别的交互效应差异均有统计学意义(P<0.05)，且用药1、3、6h，治疗组血钠、血浆渗透压值均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血钠及血浆渗透压比较

2.5两组患者治疗后并发症比较:治疗后两组均伴有脑梗死、迟发性颅内血肿及弥漫性脑肿胀等并发症，但治疗组的并发症合计率低于对照组，差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗后并发症比较

3 讨 论

重型颅脑损伤多因暴力所致，损伤后常伴有6h以上的昏迷，ICP升高是其常见临床表现。相关资料指出，重型颅脑损伤的死亡率可达20%～50%，若未及时进行治疗，可造成脑疝，严重危急患者生命健康[6]。故有效降低颅脑损伤后患者的ICP是治疗的关键点。去骨瓣减压术是降低患者ICP的主要手术方法，但术后患者常并发脑水肿、脑肿胀及颅内出血，可造成ICP再次升高，影响预后，因此术后继续行降ICP药物治疗对患者预后的改善至关重要。而MT为临床常用的降ICP药物，其可有效提高血浆渗透压，降低脑水肿，并减少脑内容积从而达到控制ICP的目的。但随着临床研究的不断深入，越来越多的临床实践显示，MT的肾毒性、利尿性较强，反复给药易造成急性肾功能衰竭、电解质紊乱等严重不良反应。有研究显示，HTS为一种新型的降ICP高渗性脱水药物，其降ICP效果显著，且安全性较高，在国外已逐渐代替MT成为治疗颅内高压的一线药物。

临床上HTS是浓度>0.9%的氯化钠溶液。已有较多文献报道，HTS的渗透压及血脑屏障翻转系数较高，对ICP的及脑水肿发生率的降低作用显著[7]。其作用机制具体表现为：①血脑屏障对Na+的通透性较低，因此静脉滴注3% HTS后，细胞内外形成较强的持续性渗透压梯度，其利于推动脑细胞水分及组织间液进入毛细血管内，进而降低ICP，并减少脑水肿发生[8]。②HTS滴注可促进MAP的升高，减少毛细血管水肿，并利于脑血流量的增加，进而促进脑细胞灌注的改善[9]。③HTS具有免疫调节作用，其可对中性粒细胞的激活、积聚及迁移产生抑制作用，并下调机体中TNF-α、IL-6等炎症因子，降低炎症反应，进一步减轻脑水肿[10]。另有研究表明，3% HTS为血容量扩张剂，其在用药后2～4h内可有效提高MAP，并增加心排出量，利于患者血流动力学的稳定，对脑组织缺血造成的继发性损害发生的降低具有积极意义[11]。本研究中，3% HTS治疗组患者用药1、3、6h的ICP均低于20% MT治疗组，且维持降ICP的时间明显长于20% MT组。提示3% HTS高渗性脱水药物对颅脑损伤患者ICP降低的有效性。且本研究中，3% HTS治疗组患者用药1、3、6h后MAP、CPP显著高于20% MT组，CVP趋于稳定。结果说明3% HTS可有效改善颅脑损伤患者MAP及脑细胞灌注，且对患者血流动力学的稳定的维持效果明显。另本研究中，3% HTS治疗组患者用药后不良反应仅为6%，此即验证了3% HTS药物的安全性。

如上所述，高渗性治疗以适当的提高血浆渗透压为治疗原则，而达到减轻脑水肿、脑内容积，降低ICP。且血浆渗透压=2([Na+]+[K+])+[尿素氮]/18+[葡萄糖]/100g，由此可知，血钠与血浆渗透压关系密切，其可影响血浆渗透压水平。因此血钠水平的调整是高渗性治疗的关键。现较多文献指出，当血钠的处于145～155mmoL/L之间时，血浆渗透压处于高渗状态，因此利于ICP的降低。但当血钠浓度过高(>160mmoL/L)时，亦会造成肺水肿及心理衰竭等发生。因此在进行高渗性药物滴注时，应密切监测血钠浓度，并调整其在合理范围之内，以减轻用药并发症。本研究中，3% HTS治疗组患者用药后1、3、6h的血钠、血浆渗透压均趋于正常范围内，而20% MT血钠及血浆渗透压较为紊乱。提示3% HTS药物治疗利于维持患者血钠稳定。

综上所述，3% HTS药物治疗对重型颅脑损伤患者的降ICP效果明显且持续时间长，利于患者CPP及预后的改善，且对颅脑损伤患者机体循环的影响较小，值得在临床推广使用。