冠状动脉内联合应用硝普钠及重组人尿激酶原对急诊PCI术中无复流患者心功能及预后的影响

王 永, 高江彦, 胡建军, 王永军, 胡 晴, 吕 培

(河北省胸科医院心内科，河北 石家庄 050041)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗的关键在于及早开通罪犯血管，恢复缺血心肌血流灌注，减少心肌组织损害，急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前公认的最有效的治疗手段。PCI术后超过90%的STEMI患者冠状动脉能恢复心肌梗死溶栓(TIMI)3级血流，但仍有部分患者尽管狭窄或闭塞的血管已经开通，但仍不能恢复正常血流，该现象被称为无复流现象[1,2]。急诊PCI术中无复流与左室功能下降、不良心血管事件密切相关，可严重影响STEMI患者的预后[3]。PCI术中无复流的发生机制目前尚不完全清楚，临床也缺乏标准的治疗方案，药物治疗是PCI术中无复流的常用治疗手段，主要应用的是血管扩张剂与抗血小板药物等[4]。硝普钠是常用的血管扩张剂，使用后立即起效，在PCI术中无复流的治疗中具有一定疗效。重组人尿激酶原为新一代溶栓制剂，具有选择性溶栓作用，能防治PCI术中无复流，且不影响机体正常酶与凝血功能，安全性高。目前硝普钠+重组人尿激酶原治疗无复流现象国内外很少有研究。为探讨这二者联合使用在STEMI急诊PCI术中无复流中的应用价值，本研究对我院近年来收治的该病患者在急诊PCI术中出现无复流现象时即刻于冠状动脉内注射硝普钠联合重组人尿激酶原治疗，并与冠状动脉内单用硝普钠治疗进行了对比。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年3月至2019年3月我院心内科收治的STEMI急诊PCI术中无复流病人60例，运用随机数字表法将这60例对象分成两组，每组30例。本研究经我院医学伦理委员会批准。两组患者基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]中制定的STEMI诊断标准，根据病史、体格检查、心电图检查、血清心肌损伤标志物、影像学检查等确诊。典型症状表现为心前区或胸骨后剧烈压榨性疼痛，一般持续超过20min，疼痛可向左上臂、颈部、下颌、背、肩部放射；多伴恶心、呕吐、呼吸困难、大汗等表现；含硝酸甘油无法完全缓解。STEMI早期典型心电图为ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波、R波减低，超急期为异常高大、两支不对称T波。PCI术中无复流诊断标准[6]：术中血管恢复重建后缺血部分心肌微循环未完全恢复正常，造影显示TIMI<2级，除外冠状动脉痉挛、血栓形成、残余狭窄、夹层等影响血流的情况。TIMI血流分级标准[7]：0级：血管完全闭塞，远端无前向血流灌注；1级：血管部分闭塞，造影剂部分通过，不能充盈远端血管床；2级：造影剂能完全充盈远端血管，血流经过狭窄部位时有所减慢；3级：造影剂能快速充盈远端血管且快速排空。纳入标准：①符合STEMI诊断标准，急诊PCI术中出现无复流现象；②年龄40～75岁；③签署知情同意书。排除标准：①心源性休克；②严重心力衰竭，Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级；③严重缓慢性心律失常，即心率<50次/min，房室传导阻滞Ⅱ～Ⅲ度；④严重低血压，收缩压<85mmHg；⑤肾功能不全，血肌酐>3mg/dL；⑥近6个月内严重创伤史或大的外科手术史；⑦近1年内脑血管病史；⑧凝血功能障碍；⑨对研究药物过敏；⑩妊娠或哺乳期妇女。

表1 两组临床资料比较

1.2方法:术前采取阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg+阿托伐他汀40mg口服。术中根据病情情况行球囊与扩张后植入支架或直接支架植入，术中出现无复流现象后，观察组即刻于冠状动脉内注射重组人尿激酶原(商品名：普佑克，上海天士力药业，批号170115，规格5mg/支)20mg+硝普钠(华润双鹤药业，批号170223，规格25mg/支)200μg；对照组则仅于冠状动脉内注射硝普钠200μg。6min后对受试者重复造影并评定其冠状动脉血流速度。

1.3观察指标：①比较两组治疗前后TIMI血流分级情况。②记录术中及术后24h内出血并发症发生情况。不明显出血：穿刺部位瘀斑、肉眼血尿或牙龈出血；少量出血：柏油样便、咯血，血红蛋白降低<50g/L；大量出血：大量鲜血便、呕血、颅内大出血，血红蛋白降低≥50g/L。③术后第7天和第1个月末复查超声心动图，主要观察受检者左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)等心功能参数变化。④汇总两组术后1个月内主要心脏不良事件(MACE)的发生情况，可能包括梗死后心绞痛、再发心肌梗死或心源性休克等。

2 结 果

治疗后，观察组的TIMI血流分级显著优于对照组(P<0.05)，详见表2。与术后第7天相比，两组术后第1个月末LVEDD均显著降低(P<0.05)，LVEF则均显著升高(P<0.05)；且在术后第1个月末，观察组LVEDD显著低于对照组同期(P<0.05)，而LVEF显著更高(P<0.05)，详见表3。两组患者术中及术后出血并发症率比较，差异无统计学意义(P>0..05)，详见表4。两组术后1个月内MACE发生率比较，差异无统计学意义(P>0..05)，详见表5。

表2 两组TIMI血流分级比较(n)

表3 两组术后第7天1个月末心功能参数比较

表4 两组出血并发症率比较n(%)

表5 两组术后1个月内MACE发生率比较n(%)

3 讨 论

大多数STEMI患者存在高血栓负荷，临床上发现部分患者在行PCI术支架置入前给予血栓抽吸、冠状动脉内应用抗血小板药物，术后血管再通，并经血管造影未发现有血管机械阻塞，然而依旧出现了冠状动脉无复流现象。PCI术后无复流的发生与血管收缩、心肌微循环障碍、血栓、斑块脱落、微血栓形成造成远端血管栓塞密切相关。无复流发生后可明显降低急诊PCI手术疗效，且无复流被认为是再发心肌梗死与死亡的独立预测因子。PCI术中出现无复流后及时给予有效的治疗方案有利于降低术后MACE发生率与死亡率。

既往研究表明[8]，当PCI术中无复流现象出现时，冠状动脉内注射硝普钠有利于改善患者预后，而预防性注射硝普钠有利于减少PCI术中无复流的发生。冠状动脉内应用硝普钠可改善急性心肌梗死(AMI)患者PCI术后即刻血流，降低MACE发生率[9]。临床上，硝普钠多与其他药物联合使用[10]，以提高心脑血管疾病的治疗效果。

研究表明[11]，冠状动脉内注入溶栓药物可有效减少冠状动脉血管远端栓塞，改善无复流现象。重组人尿激酶原属于新一代溶栓药物，为尿激酶前体，也是一种高特异性纤溶酶原激活剂，只作用于血栓部位纤维蛋白，血栓表面附着的纤溶酶将尿激酶原激活后部分变成了尿激酶，催化纤溶酶原转化为纤溶酶，进而促使血栓纤维蛋白部分溶解。本研究中，通过比较两组治疗前后TIMI血流分级得出，两组治疗后TIMI血流分级均较治疗前显著改善，但以观察组的改善更为明显。两组术后第7天心功能指标LVEDD、LVEF比较，观察组PCI术后第1个月末LVEDD明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，提示冠状动脉内应用重组人尿激酶原+硝普钠可有效恢复STEMI急诊PCI术中无复流患者的冠状动脉血流量，恢复其心肌再灌注，进而有效改善术后心功能。由于重组人尿激酶原仅对血栓有特异性溶解作用，不会明显干扰全身纤溶系统，且抑制凝血因子Ⅱ与凝血因子Ⅶ的时间短，其半衰期仅7min左右，治疗剂量对血小板无激活凝集作用，因此出血风险小[12]。本研究中通过对比两组患者术中及术后24h出血情况得出，两组均未出现大量出血情况，可见冠状动脉内联合应用重组人尿激酶原+硝普钠治疗PCI术中无复流现象的安全性较好。

综上所述，STEMI急诊PCI术中出现无复流现象时，于冠状动脉内联合注射重组人尿激酶原+硝普钠能有效恢复病人冠状动脉血流与心肌灌注。与单用硝普钠相比，能进一步提高患者术后心功能，降低MACE的发生风险，同时并未增加病人的出血风险。